Ministerstvo školstva, VEDY, VÝSKUMU A ŠPORTU sr
odbor detí a mládeže

programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013
(programy adam)

Žiadosť o DOTÁCIU
program ADAM 3
výzva č. adam3-2011/D

A. ŽIADOSŤ O DOTÁCIU

A1. INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

A2. KONTAKTNÁ OSOBA PRE ŽIADOSŤ	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia u žiadateľa
(pracovná pozícia)		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

A3. KONTAKTNÉ ÚDAJE PRE DORUČOVANIE OFICIÁLNYCH ZÁSIELOK	
Kontakt, na ktorý budú zasielané napríklad výsledky výberového procesu, žiadosti o informácie atď.	
Meno_/_Názov		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

A4. ŠTATUTÁRNY ZÁSTUPCA ŽIADATEĽA	
Meno a priezvisko, titul		
Presná adresa trvalého pobytu		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

A5. Výška požadovanej dotácie	
Uveďte výšku požadovanej dotácie v EUR: 		

A6. bankový účet žiadateľa	
Názov banky: 		
Adresa
pobočky	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Kód banky: 		
Číslo účtu: 		BIC / SWIFT kód: 		
Držiteľ účtu:		

A7. PROFIL ŽIADATEĽA	
Rok vzniku		
Vedenie účtovníctva 	jednoduché / podvojné	
Predmet činnosti 
(popíšte len prevažujúci predmet činnosti)	

	
Podiel žien na celkovom počte zamestnancov organizácie		(v %)	
Počet zamestnancov ku dňu vyplnenia tejto žiadosti 	Muži	Ženy	
			
Počet dobrovoľníkov 	Muži	Ženy	
			
Zamestnávate občanov so zmenenou pracovnou schopnosťou?    áno / nie   	

A8. NAJVYŠSÍ ORGÁN ŽIADATEĽA	
Názov najvyššieho orgánu	
	
Členovia najvyššieho orgánu
(uveďte ich počet a štruktúru)	

	
Spôsob nominácie členov najvyššieho orgánu 
(kto podáva nominácie, kto ich schvaľuje)	

	
Frekvencia zasadnutí 
(napríklad raz za kalendárny rok )	

A9. PREDSEDNÍCTVO A INÉ ROZHODOVACIE ŠTRUKTÚRY	
Počet členov predsedníctva, 
spôsob ich voľby a kompetencie predsedníctva	

	
Frekvencia zasadnutí predsedníctva		
Počet členov revíznych, dozorných, resp. rozhodcovských orgánov, 
jeho zloženie a kompetencie	

	
Iné volené alebo menované štruktúry	

	

A10. ČLENSTVO V MEDZINÁRODNÝCH ORGANIZÁCIÁCH A PARTNERSTVÁ	
Názov medzinárodnej organizácie, prípadne označenie partnera 	Počet členov
tejto organizácie	

		

(V prípade nedostatku miesta pokračujte na osobitnej prílohe.)

A11. CHARAKTERISTIKA ŽIADATEĽA A JEHO STRATEGICKÉ CIELE	
(V rozsahu max. 25 riadkov uveďte stručnú charakteristiku Vašej organizácie, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie a Vaše dlhodobé ciele. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM 3.)	

	

A12. STRUČNÁ HISTÓRIA ČINNOSTI ŽIADATEĽA	
(V rozsahu max. 20 riadkov uveďte stručnú históriu činnosti Vašej organizácie, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie v oblasti akvizičných, aktivizujúcich činností a sieťovania. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM 3.)	

	

B. PRojekt

B1. VÝCHODISKÁ ČINNOSTI ŽIADATEĽA	
(V rozsahu max. 1 strany popíšte situáciu, v ktorej sa vyvíja Vaša činnosť. Popíšte východiskovú situáciu cieľových skupín Vašej činnosti.)	

	

B2. CIELE ČINNOSTI ŽIADATEĽA	
(V rozsahu max. 2 strán uveďte všeobecné a špecifické ciele činnosti Vašej organizácie. Ciele činnosti musia byť v súlade s cieľmi programu ADAM 3, uvedenými vo výzve na predkladanie žiadostí o dotáciu a všeobecnými cieľmi programov ADAM, ako napríklad rozvoj neformálneho vzdelávania a rovnosť príležitostí.)	

	

B3. PODROBNÝ OPIS AKTIVÍT A ICH odôvodnenie 	
(V rozsahu max. 3 strán popíšte formy a metódy práce, ktorými zabezpečíte dosiahnutie všeobecných a špecifických cieľov Vašej organizácie a dosiahnutie cieľov programu ADAM 3. Popíšte, akým spôsobom zabezpečíte rozvoj štruktúrovaného dialógu, rozvoj akvizičných a aktivizujúcich činností, sieťovanie subjektov, metodické, informačné a poradenské aktivity a aktivity na popularizáciu neformálneho vzdelávania. Zdôvodnite zvolené metódy. Uveďte tie aktivity, na ktoré požadujete dotáciu zo štátneho rozpočtu.)	

	
B4. PLÁN ČINNOSTI ŽIADATEĽA NA ROK 2011	
(V rozsahu max. 3 strán popíšte plán činnosti. Uveďte frekvenciu aktivít, charakterizujte partnerov pri ich organizovaní, popíšte súvislosť s cieľmi, formami a metódami a pod. Uveďte tie činnosti, na ktoré požadujete dotáciu zo štátneho rozpočtu.)	

	

B5. ČASOVÝ HARMONOGRAM	2011	
Č.	Názov aktivity	I.Q	II.Q	III.Q	IV.Q	
1						
2						
3						

						

						

						

						

						

						

						

(V prípade nedostatku miesta pokračujte na ďalšej strane.)
B6. KOMUNIKAČNÉ NÁSTROJE	
Názov publikácie	Zameranie publikácie / Periodicita	Náklad (ks)	
			
Internetová alebo videokonferencia, mailing list	Zameranie (účel využitia) / periodicita	Počet účastníkov	
			
Poštová korešpondencia 	Účel / Periodicita	Počet zásielok	
			
www stránky	Zameranie 	Frekvencia aktualizácie	
			
Výročná správa žiadateľa	Zameranie 	Náklad (ks)	
			
Iné (popíšte)			
			
Iné (popíšte)			

B7. ROZPOČET ŽIADATEĽA NA ROK 2011	

B7.1	OČAKÁVANÉ PRÍJMY	EUR	
B7.1.1	Príspevky členov žiadateľa		
B7.1.2	Vlastné zdroje žiadateľa		
B7.1.3	Dotácie  	- štrukturálne fondy EÚ		
B7.1.4		- ADAM – MŠVVaŠ SR (max. 80 % celkových výdavkov)		
B7.1.5		- iný subjekt verejnej správy 		
B7.1.6	Granty prostredníctvom nadácií a fondov		
B7.1.7	Peňažné dary 		
B7.1.8	2 % daní z príjmov 		
B7.1.9	Iné príjmy 
(špecifikujte)			
B7.1.10	OČAKÁVANÉ PRÍJMY CELKOM		

B7.2	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY 	Celková suma výdavkov	z toho 
z dotácie 
MŠVVaŠ SR	
		EUR	EUR	
B7.2.1	Mzdy zamestnancov v pracovnom pomere (610)			
B7.2.2	Odmeny na základe dohôd o prácach, vykonávaných mimo pracovného pomeru (637027)			
B7.2.3	Odvody na zdravotné a sociálne poistenie zamestnancov (620)			
B7.2.4	Materiál (633)			
B7.2.5	Energie (632)			
B7.2.6	Cestovné (630)			
B7.2.7	Nájomné (636)			
	Iné služby (637 – špecifikujte): 	
B7.2.8				
B7.2.9				
B7.2.10				
	Iné výdavky (špecifikujte): 	
B7.2.11				
B7.2.12				
B7.2.13	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY CELKOM			

Poznámka: Očakávané príjmy a výdavky celkom sa musia rovnať. Očakávané príjmy a výdavky sa zaokrúhľujú matematicky na celé EUR. V zátvorkách za položkami rozpočtu uvádzame kódy rozpočtovej klasifikácie – údaje sú len informatívne, záväznými sa stávajú pri podpise zmluvy o dotácii.
B8. Podrobný komentár k rozpočtu 	
(Rozpíšte jednotlivé položky výdavkovej časti rozpočtu Vášho projektu s uvedením kalkulácií jednotlivých výdavkov a s ich odôvodnením. Pokiaľ máte podrobný komentár k rozpočtu v inej forme (napr. Microsoft Excel), podávate túto časť žiadosti ako samostatnú prílohu. Pozri Zoznam povinných príloh.)	

	

B9. SÚČASNÉ A OČAKÁVANÉ HODNOTY MERATEĽNÝCH UKAZOVATEĽOV	

VEĽKOSŤ A pôSOBENIE ŽIADATEĽA	2010	2011	
Počet členských subjektov žiadateľa			
Počet členov v rámci členských subjektov			
Iné (popíšte)			

			

A)	AKTIVITY ŽIADATEĽA	2010	2011	
	Počet podujatí	Počet účastníkov	Počet podujatí	Počet účastníkov	
Vzdelávacie podujatia pre členov žiadateľa					
Vzdelávacie podujatia pre nečlenov žiadateľa					
Vzdelávacie podujatia pre dobrovoľníkov, 
ktorí sa zúčastňujú aktivít žiadateľa					
Podujatia na zvýšenie informovanosti o aktivitách žiadateľa					
Medzinárodné aktivity					
Iné (popíšte)					

					

A)	INFORMAČNÉ ZABEZPEČENIE	2010	2011	
Počet publikácií (časopisy, knihy a brožúry) 			
Počet informačných letákoch o činnosti žiadateľa			
Z toho 	- s prideleným ISSN alebo ISBN			
	- pravidelne vydávané časopisy			
Počet webových domén, spravovaných žiadateľom			
Počet informačných CD a DVD nosičov			

C. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný/-á štatutárny/-a zástupca (zástupkyňa) žiadateľa	

čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tejto žiadosti o dotáciu a v jej prílohách sú pravdivé a všetky projektové aktivity budú zabezpečené v zmysle uvedených plánov.

V súlade s ustanoveniami § 17 ods. 3 písm. d), g), h) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
-	mám vyrovnané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok, 
-	nemám žiadne daňové nedoplatky voči obci, 
-	nie som v konkurze alebo v likvidácii a nie je voči mne vedené exekučné konanie. 

V súlade s §17 ods. 3 písm. i) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
a)	nie som žiadateľ, oprávnený podnikať a neporušil som zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania, 
b)	som žiadateľ, oprávnený podnikať a prikladám potvrdenie príslušného inšpektorátu práce. 

V prípade, že v rámci programu ADAM 3 získam zmluvnú dotáciu, tak
-	súhlasím s monitorovaním plánovaných aktivít,
-	písomne oznámim každú zmenu, dotýkajúcu sa plánovaných aktivít alebo údajov, uvedených v žiadosti o dotáciu a v projekte,
-	zabezpečím archiváciu účtovných a iných dokumentov súvisiacich s realizáciou plánovaných aktivít po dobu 5 rokov od prijatia poslednej platby dotácie na plánované aktivity,
-	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom SR.

Som si vedomý možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností.

Miesto: 	

Dátum: 	

Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu (zástupkyne) žiadateľa: 	

Dátum a miesto narodenia:		

Podpis štatutárneho zástupcu
(zástupkyne) žiadateľa: 		

Zoznam povinných príloh žiadosti

  	Výpis z registra, alebo iný doklad osvedčujúci právnu subjektivitu žiadateľa 
(napr. doklad o pridelení identifikačného čísla).

	Kópia stanov žiadateľa a menovanie štatutárneho zástupcu.

	Originál potvrdenia Sociálnej poisťovne, že voči žiadateľovi neeviduje nedoplatky na poistnom na sociálne poistenie a starobné dôchodkové sporenie.

	Originál potvrdenia zdravotných poisťovní o tom, že voči žiadateľovi neevidujú nedoplatky na zdravotné poistenie.

	Originál potvrdenia miestne príslušného správcu dane, že voči žiadateľovi neeviduje daňové nedoplatky.

	Riadna účtovná závierka k poslednému dňu predchádzajúceho účtovného obdobia. 

	Výročná správa za rok 2009, resp. jej podobný dokument, popisujúci minulú 
činnosť žiadateľa.

       Zoznam členov žiadateľa, s uvedením názvu, adresy, identifikačného čísla 	organizácie a mena zodpovedného zástupcu.

	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B8.) s uvedením kalkulácií 
výdavkov a s ich odôvodnením.