Ministerstvo školstva sr
odbor detí a mládeže

programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013
(programy adam)

Žiadosť o DOTÁCIU
program ADAM 3
výzva č. adam3-2010/D

1. INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

2. KONTAKTNÁ OSOBA PRE ŽIADOSŤ	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia u žiadateľa
(pracovná pozícia)		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

2.A KONTAKTNÉ ÚDAJE PRE DORUČOVANIE OFICIÁLNYCH ZÁSIELOK	
Kontakt, na ktorý budú zasielané napríklad výsledky výberového procesu, žiadosti o informácie atď.	
Meno_/_Názov		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

3. ŠTATUTÁRNY ZÁSTUPCA ŽIADATEĽA	
Meno a priezvisko, titul		
Presná adresa trvalého pobytu		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

4.A  PROFIL ŽIADATEĽA	
Rok vzniku		
Vedenie účtovníctva 	jednoduché / podvojné	
Predmet činnosti 
(popíšte len prevažujúci predmet činnosti)	

	
Podiel žien na celkovom počte zamestnancov organizácie		(v%)	
Počet zamestnancov ku dňu vyplnenia tejto žiadosti 	Muži	Ženy	
			
Počet dobrovoľníkov 	Muži	Ženy	
			
Zamestnávate občanov so zmenenou pracovnou schopnosťou?    áno / nie   	

4.B NAJVYŠSÍ ORGÁN ŽIADATEĽA	
Názov najvyššieho orgánu	
	
Členovia najvyššieho orgánu
(uveďte ich počet a štruktúru)	

	
Spôsob nominácie členov najvyššieho orgánu 
(kto podáva nominácie, kto ich schvaľuje)	

	
Frekvencia zasadnutí 
(napríklad raz za kalendárny rok )	

4.C PREDSEDNÍCTVO A INÉ ROZHODOVACIE ŠTRUKTÚRY	
Počet členov predsedníctva, 
spôsob ich voľby a kompetencie predsedníctva	

	
Frekvencia zasadnutí predsed.		
Počet členov revíznych, dozorných, resp. rozhodcovských orgánov, 
jeho zloženie a kompetencie 	

	
Iné volené alebo menované štruktúry	

	

4.E ČLENSTVO V MEDZINÁRODNÝCH ORGANIZÁCIÁCH a PARTNERSTVÁ	
Názov medzinárodnej organizácie, prípadne označenie partnera 	Počet členov
tejto organizácie	

		

		

		

	
	
(V prípade nedostatku miesta pokračujte na osobitnej prílohe.)

5. CHARAKTERISTIKA ŽIADATEĽA A JEHO STRATEGICKÉ CIELE	
(V rozsahu max. 25 riadkov uveďte stručnú charakteristiku Vašej organizácie, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie a Vaše dlhodobé ciele. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM3.)	

	

5.A STRUČNÁ HISTÓRIA ČINNOSTI ŽIADATEĽA	
(V rozsahu max. 20 riadkov uveďte stručnú históriu činnosti Vašej organizácie, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie v oblasti akvizičných, aktivizujúcich činností a sieťovania. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM3.)	

	

5.B VÝCHODISKÁ ČINNOSTI ŽIADATEĽA	
(V rozsahu max. 1 strany popíšte situáciu, v ktorej sa vyvíja Vaša činnosť. Popíšte východiskovú situáciu cieľových skupín Vašej činnosti.)	

	

5.C CIELE ČINNOSTI ŽIADATEĽA	
(V rozsahu max. 2 strán uveďte všeobecné a špecifické ciele činnosti Vašej organizácie. Ciele činnosti musia byť v súlade s cieľmi programu ADAM3, uvedenými vo výzve na predkladanie žiadostí o dotáciu a všeobecnými cieľmi programov ADAM, ako napríklad rozvoj neformálneho vzdelávania a rovnosť príležitostí.)	

	

5.D  PODROBNÝ OPIS AKTIVÍT A ICH odôvodnenie 	
(V rozsahu max. 3 strán popíšte formy a metódy práce, ktorými zabezpečíte dosiahnutie všeobecných a špecifických cieľov Vašej organizácie a dosiahnutie cieľov programu ADAM3. Popíšte, akým spôsobom zabezpečíte rozvoj štruktúrovaného dialógu, rozvoj akvizičných a aktivizujúcich činností, sieťovanie subjektov, metodické, informačné a poradenské aktivity a aktivity na popularizáciu neformálneho vzdelávania. Zdôvodnite zvolené metódy. Uveďte tie aktivity, na ktoré požadujete dotáciu zo štátneho rozpočtu.)	

	
5.D  PLÁN ČINNOSTI ŽIADATEĽA NA ROK 2010	
(V rozsahu max. 3 strán popíšte plán činnosti. Uveďte frekvenciu aktivít, charakterizujte partnerov pri ich organizovaní, popíšte súvislosť s cieľmi, formami a metódami a pod. Uveďte tie činnosti, na ktoré požadujete dotáciu zo štátneho rozpočtu.)	

	

5.E ČASOVÝ HARMONOGRAM	2010	
Č. 	Názov aktivity	I.Q	II.Q	III.Q	IV.Q	
1						

						

						

						

						

						

						

						

						

(v prípade nedostatku miesta pokračujte na ďalšej strane)

5.G  KOMUNIKAČNÉ NÁSTROJE 	
Názov publikácie	Zameranie publikácie / Periodicita	Náklad (ks)	

			
Interentová alebo videokonferencia, mailing list	Zameranie (účel využitia) / periodicita	Počet účastníkov	

			
Poštová korešpondencia 	Účel / Periodicita	Počet zásielok	

			
www stránky	Zameranie 	Frekvencia aktualizácie	

			
Výročná správa žiadateľa	Zameranie 	Náklad (ks)	

			
Iné (popíšte)			

			
Iné (popíšte)			

			

6. ROZPOČET ŽIADATEĽA NA ROK 2010	

6.1	OČAKÁVANÉ PRÍJMY	EUR	
6.1.1	Príspevky Členov žiadateľa		
6.1.2	Vlastné zdroje žiadateľa		
6.1.3	Dotácie  	- štrukturálne fondy EÚ		
6.1.4		- ADAM – MŠ SR (max. 80% celkových výdavkov)		
6.1.5		- iný subjekt verejnej správy 		
6.1.6	Granty prostredníctvom nadácií a fondov		
6.1.7	Peňažné dary 		
6.1.8	2% daní z príjmov 		
6.1.9	Iné príjmy 
(špecifikujte)			
6.1.10	OČAKÁVANÉ PRÍJMY CELKOM		

6.2	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY 	Celková suma výdavkov	z toho 
z dotácie 
MŠ SR	
		EUR	EUR	
6.2.1	Mzdy zamestnancov v pracovnom pomere (610)			
6.2.2	Odmeny na základe dohôd o prácach, vykonávaných mimo pracovného pomeru (637027)			
6.2.3	Odvody na zdravotné a sociálne poistenie zamestnancov (620)			
6.2.4	Materiál (633)			
6.2.5	Energie (632)			
6.2.6	Cestovné (630)			
6.2.7	Nájomné (636)			
	Iné služby (637 - špecifikujte): 	
6.2.8				
6.2.9				
6.2.10				
	Iné výdavky (špecifikujte): 	
6.2.11				
6.2.12				
6.2.13	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY CELKOM			

Poznámka: Očakávané príjmy a výdavky celkom sa musia rovnať. Očakávané príjmy a výdavky sa zaokrúhľujú matematicky na celé EUR. V zátvorkách za položkami rozpočtu uvádzame kódy rozpočtovej klasifikácie – údaje sú len informatívne, záväznými sa stávajú pri podpise zmluvy o dotácii. 

7.  SÚČASNÉ A OČAKÁVANÉ HODNOTY MERATEĽNÝCH UKAZOVATEĽOV	

VEĽKOSŤ A pôSOBENIE ŽIADATEĽA	2009	2010	
Počet členských subjektov žiadateľa			
Počet členov v rámci členských subjektov			
Iné (popíšte)			

			

A)	AKTIVITY ŽIADATEĽA 
	2009	2010	
	Počet podujatí	Počet účastníkov	Počet podujatí	Počet účastníkov	
Vzdelávacie podujatia pre členov žiadateľa					
Vzdelávacie podujatia pre nečlenov žiadateľa					
Vzdelávacie podujatia pre dobrovoľníkov, 
ktorí sa zúčastňujú aktivít žiadateľa					
Podujatia na zvýšenie informovanosti o aktivitách žiadateľa					
Medzinárodné aktivity 					
Iné (popíšte)					

					

B)	INFORMAČNÉ ZABEZPEČENIE 
	2009	2010	
Počet publikácií (časopisy, knihy a brožúry) 			
Počet informačných letákoch o činnosti žiadateľa			
Z toho 	- s prideleným ISSN alebo ISBN			
	- pravidelne vydávané časopisy			
Počet webových domén, spravovaných žiadateľom 			
Počet informačných CD a DVD nosičov 			

8. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný(á) štatutárny(a) zástupca (zástupkyňa) žiadateľa	

čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tejto žiadosti o dotáciu a v jej prílohách sú pravdivé a všetky projektové aktivity budú zabezpečené v zmysle uvedených plánov.

V súlade s ustanoveniami §17 ods. 3 písm. d), g), h) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
-	mám vyrovnané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok, 
-	nemám žiadne daňové nedoplatky voči obci, 
-	nie som v konkurze alebo v likvidácii a nie je voči mne vedené exekučné konanie. 

V súlade s §17 ods. 3 písm. i) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
a)	nie som žiadateľ, oprávnený podnikať a neporušil som zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania, 
b)	som žiadateľ, oprávnený podnikať a prikladám potvrdenie príslušného inšpektorátu práce. 

V prípade, že v rámci programu ADAM 3 získam zmluvnú dotáciu, tak
-	súhlasím s monitorovaním plánovaných aktivít,
-	písomne oznámim každú zmenu, dotýkajúcu sa plánovaných aktivít alebo údajov, uvedených v žiadosti o dotáciu a v projekte, 
-	zabezpečím archiváciu účtovných a iných dokumentov súvisiacich s realizáciou plánovaných aktivít po dobu 5 rokov od prijatia poslednej platby dotácie na plánované aktivity,
-	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom SR.

Som si vedomý možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Miesto: 	

Dátum: 	

Meno a priezvisko 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 	

Dátum a miesto narodenia: 

Podpis 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 		

Zoznam povinných príloh žiadosti

  	Výpis z registra, alebo iný doklad osvedčujúci právnu subjektivitu žiadateľa 
(napr. doklad o pridelení identifikačného čísla). 

	Kópia stanov žiadateľa a menovanie štatutárneho zástupcu.

	Potvrdenie Sociálnej poisťovne, že voči žiadateľovi neeviduje nedoplatky na 
poistnom na sociálne poistenie a starobné dôchodkové sporenie

	Potvrdenie zdravotných poisťovní o tom, že voči žiadateľovi neevidujú nedoplatky 
na zdravotné poistenie. 

	Potvrdenie miestne príslušného správcu dane, že voči žiadateľovi neeviduje daňové nedoplatky. 

	Riadna účtovná závierka k poslednému dňu predchádzajúceho účtovného obdobia. 

	Výročná správa za rok 2008, resp. jej podobný dokument, popisujúci minulú 
činnosť žiadateľa. 

	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B10.) s uvedením kalkulácií 
výdavkov a s ich odôvodnením

       Zoznam členov žiadateľa, s uvedením názvu, adresy, identifikačného čísla                          organizácie a mena zodpovedného zástupcu.