programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013 (programy adam)
ŽIADOSŤ O DOTÁCIU NA ROK 2008		

registračné číslo žiadateľa CD-2007/.....

INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov
žiadateľa		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

ROZPOČET na realizáciu programu ADAM 1 v ROKu 2008	

PRÍJMOVÁ ČASŤ ROZPOČTU	Suma Sk	
Výška požadovanej dotácie z MŠ SR
(Uveďte výšku požadovanej dotácie na rok 2008 v Sk. Maximálna výška dotácie je limitovaná súčinom potvrdeného počtu členov a sumy dotácie na člena, uvedenými v oznámení o registrácii.)		
Požadovaná dotácia od iného subjektu verejnej správy		
Požadovaná dotácia od iného subjektu		
Štrukturálne fondy EÚ		
Ostatné príjmy		
PRÍJMY SPOLU		

CELKOVÉ NÁKLADY NA REALIZÁCIU AKTIVÍT V RÁMCI PROGRAMU ADAM 1 v Sk		

POUŽITIE DOTÁCIE Z MŠ SR	Sk	
610 – mzdy a platy		
620 – poistné a príspevky  		
630 – tovary a ostatné služby 		
z toho 637027 – odmeny zamestnancov mimo pracovného pomeru 			
640 – bežné transfery		
DOTÁCIA Z MŠ SR SPOLU		

TERMÍN POUŽITIA DOTÁCIE Z MŠ SR		
Uveďte termín, kedy plánujete realizovať aktivity, na ktoré použijete dotáciu. Dotáciu je možné použiť výhradne v roku 2008. 	

ÚČEL POUŽITIA DOTÁCIE Z MŠ SR	
Uveďte, na aký účel použijete dotáciu. Účel použitia dotácie musí byť v zhode s účelom, uvedeným v schválenej žiadosti o registráciu. Rozsah použitia dotácie môže byť upravený vzhľadom na maximálnu výšku dotácie. Uveďte len hlavné oblasti činností v rozsahu maximálne 15 riadkov.	

	

bankový účet žiadateľa 
(samostaný ÚČET pRE PROSTRIEDKY ZO šTáTNEHO ROZPOCTU)	
Názov banky: 		
Adresa
pobočky	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Číslo účtu: 		Kód banky: 		

ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný štatutárny zástupca žiadateľa 		
narodený dňa 		v		
čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v žiadosti o dotáciu a v prílohách sú pravdivé. Som si vedomý možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 	
Zároveň čestne vyhlasujem, že žiadateľ		
a) má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok,
b) nie je v konkurze alebo v likvidácii alebo voči nemu nie je vedené exekučné konanie,
c) neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania;1) (ak ide o žiadateľa oprávneného podnikať,  potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, 2)).

Miesto: 		
Dátum: 		
Meno a priezvisko 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 		
Podpis 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: