Ministerstvo školstva sr
obdor detí a mládeže

programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013
(programy adam)

Žiadosť o DOTÁCIU  a PROJEKT
program ADAM2
výzva č. adam2-2008/1/D

Registračné číslo (nevypĺňajte): ADAM2-2008/1/___/D

A. ŽIADOSŤ O DOTÁCIU

A1. INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

A2. KONTAKTNÁ OSOBA PRE ŽIADOSŤ (ADRESA PRE DORUČOVANIE)	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia u žiadateľa
(pracovná pozícia)		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Telefón
(aj predvoľba)	
	Fax	
	
Mobilný telefón		
E-mail		

A3. ŠTATUTÁRNI ZÁSTUPCOVIA ŽIADATEĽA	
Meno	Priezvisko	Titul	

	

	

Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

Telefón
(aj predvoľba)	
	Fax	
	
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
E-mail		
E-mail		

A4. PROFIL ŽIADATEĽA	
Rok vzniku		
Vedenie účtovníctva 	jednoduché / podvojné	
Predmet činnosti 
(popíšte len prevažujúci predmet činnosti)	

	
Typ:     
   občianske združenie
   nezisková organizácia
   výchovno-vzdelávacie zariadenie        
   mesto, obec
   plnoletá fyzická osoba, zastupujúca      
      záujmy neformálnej skupiny
   registrovaná cirkev, náboženská 
      spoločnosť
   samosprávny kraj	Štatút žiadateľa:        
 štátna / verejná organizácia
 mimovládna organizácia
 neformálna skupina

Pôsobnosť:   
  miestna
  regionálna
  národná                                            
  medzinárodná	

A5. CHARAKTERISTIKA ŽIADATEĽA A JEHO CIELE	
(V rozsahu max. 30 riadkov uveďte stručnú charakteristiku Vašej organizácie/skupiny, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie v oblasti aktivít pre deti a mládež, Vaše ciele a účastníkov Vašich aktivít. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM2.)	

	

A6. POTVRDENIE PARTNERSKEJ ORGANIZÁCIe / SKUPINy	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

A7. KONTAKTNÁ OSOBA	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia
(pracovná pozícia)		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Telefón
(aj predvoľba)	
	Fax	
	
Mobilný telefón		
E-mail		

A8. PROFIL PARTNERSKEJ ORGANIZÁCIE / SKUPINY	
Stručne popíšte aktivity Vašej organizácie / skupiny	

	
Typ:     
   občianske združenie
   nezisková organizácia
   výchovno-vzdelávacie zariadenie        
   mesto, obec
   plnoletá fyzická osoba, zastupujúca      
      záujmy neformálnej skupiny
   registrovaná cirkev, náboženská 
      spoločnosť
   samosprávny kraj	Štatút žiadateľa:        
 štátna / verejná organizácia
 mimovládna organizácia
 neformálna skupina

Pôsobnosť:   
  miestna
  regionálna
  národná                                            
  medzinárodná	

Potvrdzujem, že sa ako partner zúčastním na príprave, realizácii a vyhodnotení projektu	

Názov projektu: 	

Dátum a podpis: 	
	
A9. súlad žiadosti s cieľmi výzvy	
Označte tematické oblasti, s ktorými súvisí realizácia projektu, na ktorý požadujete dotáciu. 	
Vzdelávanie a výchova v oblasti ľudských práv
 praktické využívanie manuálu KOMPAS na vzdelávanie v oblasti ľudských práv
 aktívna ochrana ľudských práv
Podpora mládežníckeho dobrovoľníctva
 vytváranie príležitostí pre dobrovoľníkov
 propagácia dobrovoľníckej práce
 vzdelávanie v oblasti dobrovoľníckej práce
Podpora interkultúrneho dialógu
 podpora dialógu väčšinovej populácie a národnostných menšín a etník
 integrácia marginalizovaných skupín detí a mládeže
 medzigeneračný dialóg
Podpora zdravia mladého človeka
 poznanie a propagácia zdravého životného štýlu
 prevencia závislostí prostredníctvom peer programov
Participácia detí a mládeže na živote obce, mesta a školy
 vznik žiackych školských rád
 vznik detských a mládežníckych parlamentov
 rozvíjanie štruktúrovaného dialógu s mládežou na úrovni škôl, miest, obcí 
     a samosprávnych krajov	

A10. súlad plánovanÝch aktivít s podmienkami výzvy	
Označte typ plánovaných aktivít. 	
 pravidelne sa opakujúce aktivity pre deti a mládež, realizované v ich voľnom čase,
    rešpektujúce inováciu v podmienkach realizácie týchto činností, 
 pobytové podujatia pre deti a mládež, organizované v SR a v zahraničí,   
 vzdelávacie aktivity pre mladých ľudí, 
 vzdelávacie aktivity pre pracovníkov s mládežou a mladých lídrov, vrátane pracovného
    tieňovania,
 kampane a iné súvisiace podujatia zamerané na zvýšenie informovanosti verejnosti
    o aktivitách oprávneného žiadateľa,
 dobrovoľnícke aktivity mladých ľudí	

A11. Výška požadovanej dotácie	
Uveďte výšku požadovanej dotácie na realizáciu projektu v Sk: 		

A12. bankový účet žiadateľa	
Názov banky: 		
Adresa
pobočky	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Kód banky: 		
Číslo účtu: 		BIC/SWIFT kód: 		
Držiteľ účtu: 		

B. PRojekt

B1. NÁZOV PROJEKTU	
Uveďte, prosím, výstižný a stručný názov Vášho projektu pre účely jeho jednoduchej identifikácie. 

	

B2. TRVANIE projektu	
Uveďte, prosím, presný dátum začiatku a konca Vašich projektových aktivít. 	
Projekt začína: 		Projekt končí: 		

B3. MIESTO KONANIA PROJEKTU	
Uveďte, prosím, miesto, kde sa budú konať projektové aktivity. 
	
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

B4. ZHRNUTIE PROJEKTU	
V rozsahu maximálne 20 riadkov uveďte, prosím, hlavné myšlienky Vášho projektu, popíšte hlavné cieľové skupiny a jeho ciele. 

	

B5. východiská projektu	
V rozsahu maximálne 1 strany formátu A4 popíšte, prosím, východiská pre Váš projekt. Zhodnoťte stručne východiskovú situáciu účastníkov projektu a dôvody pre jeho realizáciu. Ak je to možné, analyzujte situáciu a stav v danom prostredí (komunite). 	

	

B6. ciele projektu	
V rozsahu maximálne 1 strany formátu A4 definujte, prosím, všeobecné a špecifické ciele Vášho projektu.	

	
B7. cieľové skupiny projektu	
Charakterizujte, prosím, skupiny, ktoré budú mať prospech z realizácie Vášho projektu. 

	

B8. aktivity projektu	
V rozsahu maximálne 3 strán popíšte, prosím, aké aktivity zrealizujete v záujme dosiahnutia cieľov Vášho projektu. Uveďte aj dôvody pre výber aktivít a spôsob ich realizácie. Popíšte tiež prípravné a hodnotiace aktivity projektu. 

	

B9. ČASový plán realizácie aktivít projektu	
Uveďte, prosím, predpokladaný časový plán realizácie projektových aktivít na každý programový deň. Uveďte akú aktivitu plánujete realizovať, z akého dôvodu, akým spôsobom a čo bude jej očakávaným výsledkom. 

	

B10. ROZPOČET PROJEKTU v Sk	
OČAKÁVANÉ PRÍJMY	
Príspevky účastníkov projektu		
Vlastné zdroje organizátora projektu		
Dotácie  	- štrukturálne fondy EÚ		
	- MŠ SR (maximálne 80% celkových výdavkov)		
	- iné orgány štátnej správy 		
Granty prostredníctvom nadácií a fondov		
Peňažné dary 		
2% daní z príjmov 		
Iné príjmy 
(špecifikujte)			
OČAKÁVANÉ PRÍJMY CELKOM		

OČAKÁVANÉ VÝDAVKY 	Oprávnené	Neoprávnené	
Mzdy zamestnancov v pracovnom pomere a dohody o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru			
Odvody na zdravotné a sociálne poistenie zamestnancov			
Materiál			
Energie			
Cestovné			
Nájomné 			
Iné služby (špecifikujte): 	

			
			
Iné výdavky (špecifikujte): 	

SPOLU: 			
OČAKÁVANÉ VÝDAVKY CELKOM		

Poznámka: Očakávané príjmy a výdavky celkom sa musia rovnať. 
B11. očakávané merateľné ukazovatele projektu	
Uveďte počty k príslušným merateľným ukazovateľom, ktoré je možné v rámci Vášho projektu sledovať. Doplňte tie, ktoré sú pre Váš projekt špecifické. 	
a)	deti do 13 rokov 		
b)	deti od 13 do 17 rokov		
c)	mládež do 30 rokov		
d)	účastníci nad 30 rokov veku v prípade projektov s témou medzigeneračný dialóg		
e)	profesionálni pracovníci s mládežou 		
f)	dobrovoľní pracovníci s mládežou		
g)	široká verejnosť		

			

C. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný štatutárny zástupca žiadateľa 	

narodený dňa 	
	
v	

čestne vyhlasujem, že 
-	všetky informácie uvedené v žiadosti o dotáciu a v projekte v rámci programu ADAM2 a v prílohách sú pravdivé, 
-	aktivity budú realizované v zmysle uvedených plánov. 

V prípade, že v rámci programu ADAM2 získam zmluvnú dotáciu, tak 
-	súhlasím s monitorovaním plánovaných aktivít, 
-	písomne oznámim každú zmenu, dotýkajúcu sa plánovaných aktivít alebo údajov, uvedených v žiadosti o dotáciu a v projekte. 
-	zabezpečím archiváciu účtovných a iných dokumentov súvisiacich s realizáciou plánovaných aktivít po dobu 5 rokov od prijatia poslednej platby dotácie na plánované aktivity, 
-	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom SR. 

Som si vedomý možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Miesto: 	

Dátum: 	

Meno a priezvisko 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 	

Podpis 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 		

Zoznam povinných príloh žiadosti

Žiadatelia, ktorí sú právnickou osobou, k žiadosti priložia: 

1.	Kópiu stanov žiadateľa a menovanie štatutárneho zástupcu. 
2.	Kópiu dokladu o pridelení IČO (identifikačného čísla organizácie). 
3.	Účtovná závierka (Súvaha a Výkaz ziskov a strát, resp. výkaz o majetku a záväzkoch a výkaz o príjmoch a výdavkoch) za posledné ukončené účtovné obdobie. 
4.	Výročná správa žiadateľa za rok 2006, resp. jej podobný dokument popisujúci minulú činnosť žiadateľa. 
5.	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B10.) s uvedením kalkulácií výdavkov a s ich odôvodnením. 
6.	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že:
a) má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok,
b) nie je v konkurze alebo v likvidácii alebo voči nemu nie je vedené exekučné konanie,
c) neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania;1) (ak ide o žiadateľa oprávneného podnikať, potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, 2)).

Fyzická osoba, ktorá zastupuje záujmy členov neformálnej skupiny, k žiadosti priloží: 
1.	Potvrdenie každého člena skupiny o príslušnosti k danej skupine s uvedením mena, adresy trvalého pobytu a podpisom člena skupiny.
2.	Doklad o bezúhonnosti (Výpis z registra trestov). 
3.	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B10.) s uvedením kalkulácií výdavkov a s ich odôvodnením.
4.	Čestné vyhlásenie žiadateľa, že:
a)	má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok,
b)	nie je v konkurze alebo v likvidácii alebo voči nemu nie je vedené exekučné konanie,
c)	neporušil zákaz nelegálneho zamestnávania;1) (ak ide o žiadateľa oprávneného podnikať, potvrdenie príslušného inšpektorátu práce,2)).