Príloha č. 3 	
Žiadosti o registráciu oprávneného žiadateľa pre program ADAM1

Informačný list o základnom kolektíve (ZK) žiadateľa  		
	Číslo listu: 

Názov žiadateľa		
Názov ZK		
Adresa ZK		

KONTAKTNÁ OSOBA (VEDÚCI ZK)	
Meno a priezvisko, titul		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

Telefón
(aj predvoľba)	
	Fax	
	
Mobilný telefón2		
E-mail3		

Počet členov ZK do 30 rokov veku vrátane v roku 2007	 	
z toho	vo veku do 10 rokov vrátane	 	
	vo veku 11 - 15 rokov vrátane	 	
	vo veku 16 - 19 rokov vrátane	 	
	vo veku 20 - 26 rokov vrátane	 	
	vo veku 27 - 30 rokov vrátane	 	

Počet dobrovoľníkov aktívne pôsobiacich v rámci ZK v roku 2007	 	
z toho	pracovníci s deťmi a mládežou	 	
	zapojení v riadení a administratíve organizácie	 	
	zapájajúci sa do dobrovoľníckych aktivít ZK	 	
Počet hodín, odpracovaných dobrovoľníkmi v rámci ZK za celý rok 2007	 	
z toho	priama práca s deťmi a mládežou	 	
	organizačné a administratívne zabezpečenie	 	
	dobrovoľnícka práca detí a mládeže zapojených v ZK	 	

ZAPÁJANIE ZNEVÝHODNENÝCH SKUPÍN DETÍ A MLÁDEŽE DO ČINNOSTI ZK4	Počet členov ZK	
a)	deti a mládež z odľahlých, vidieckych alebo hornatých oblastí; z odľahlých regiónov; z problematických mestských častí; z oblastí s nedostatočne rozvinutými službami a pod.		
b)	deti a mládež, ktorí čelia diskriminácii alebo sociálnemu vylúčeniu (na základe ich národnosti, etnickej príslušnosti, sexuálnej orientácie, vierovyznania); delikventi; deti a mladí ľudia z detských domovov a v ústavnej starostlivosti a pod. 		
c)	deti a mládež s problémami učenia sa; s nedokončeným vzdelaním; bez kvalifikácie a pod. 		
d)	deti a mládež zo sociálne slabého prostredia; dlhodobo nezamestnaní mladí ľudia; mladí ľudia bez bydliska a pod. 		
e)	mladí imigranti alebo utečenci; potomkovia imigrantov alebo utečencov		
f)	deti a mladí ľudia s chronickými zdravotnými problémami; s psychickými poruchami; s mentálnym, telesným, zrakovým, sluchovým postihnutím a pod. 		
g)	osoby ohrozené drogovou závislosťou alebo drogovo závislé		
h)	iné (špecifikujte)

		

DĹŽKA FUNGOVANIA ZK – uveďte, ako dlho pracuje Váš ZK5	
menej ako 1 rok		3 – 4 roky 		
1 - 2 roky  		4 – 5 rokov		
2 - 3 roky 		viac ako 5 rokov 		

Spolupracujete na projektoch pripravovaných organizáciou, ktorej ste základným kolektívom? 	ÁNO / nie6 

SPOLUPRÁCA A PARTNERSTVÁ ZK – uveďte, s kým spolupracujete pri realizácii činnosti ZK	označte „X“	
a)	orgány miestnej samosprávy		
b)	vyšší územný celok		
c)	centrum voľného času (CVČ)		
d)	škola alebo školské zariadenie (okrem CVČ)		
e)	iné občianske združenia alebo mimovládne organizácie		
f)	cirkev		
g)	podnikateľské subjekty		
h)	zahraničné organizácie		
i)	iné (špecifikujte)		
j)	nespolupracujeme so žiadnymi partnermi		

PRAVIDELNOSŤ STRETNUTÍ ČLENOV ZK – uveďte, ako často sa členovia ZK stretávajú7	
menej ako raz mesačne		raz týždenne 		
raz mesačne		2 razy týždenne		
2 razy mesačne		3 razy týždenne		
3 krát  mesačne		častejšie		

POČET ČLENOV ZK – uveďte, najčastejší počet členov ZK8	
menej ako 4		8 		
5		9		
6		10		
7		viac ako 10		

PRÁCA S DEŤMI A MLÁDEŽOU V ZK 9	
Aktivity ZK plánujem (označte jednu, najčastejšiu možnosť) 	
na celý rok dopredu	 	polročne	 	štvrťročne	 	
mesačne	 	týždenne	 	cielene neplánujem	 	
Aktivity ZK plánujem (označte jednu, najčastejšiu možnosť)	
podľa ustálenej schémy, osnovy	 	
podľa seba	 	
Pri príprave aktivít ZK čerpám z/od (označte tri, najčastejšie možnosti)	
absolvovaných školení, tréningov, workshopov	 	
metodických príručiek a časopisov	 	
iných vedúcich	 	
odbornej literatúry a časopisov	 	
internetu	 	
iné (špecifikujte)

Uskutočnené aktivity ZK vyhodnocujem (označte jednu, najčastejšiu možnosť)	
podľa ustálenej schémy, osnovy	 	
podľa seba	 	
nevyhodnocujem	 	

VNÚTORNÁ KOMUNIKÁCIA – uveďte, ako často komunikujete s organizáciou, ktorej členom je Váš ZK10	
aspoň raz mesačne		aspoň 4 krát ročne		
aspoň 6 krát ročne		menej ako 3 krát ročne		
                                            - uveďte, ktoré nástroje najčastejšie používate na túto komunikáciu 11	
internetová alebo video konferencia		poštová korešpondencia		
e-mail		web stránka 		
osobný rozhovor		telefonický rozhovor