ŽIADOSŤ
O PRIZNANIE PRÍSPEVKU ZA ZÁSLUHY
na základe zákona č. 228/2019 Z. z. o príspevku za zásluhy v oblasti športu a o zmene a doplnení niektorých zákonov

Osoba, ktorej sa má priznať príspevok za zásluhy (žiadateľ)
Meno a priezvisko:	 
	
Rodné priezvisko:		
Dátum narodenia:		
Rodné číslo:		
Štátne občianstvo:		
Adresa trvalého pobytu:		
Adresa na doručovanie písomností:		
Telefónne číslo:		

Zastúpená na základe zákonného zastúpenia alebo plnomocenstva (zástupca žiadateľa)
Meno a priezvisko:		
Rodné priezvisko:		
Dátum narodenia:		
Rodné číslo:		
Adresa trvalého pobytu:		
Adresa na doručovanie písomností:		
Telefónne číslo:		

Druh medailového ocenenia, za ktoré sa požaduje príspevok za zásluhy (zlatá, strieborná alebo bronzová medaila)
Druh medailového ocenenia:		
Dátum získania medailového ocenenia:		

Druh športovej disciplíny, v ktorej bolo dosiahnuté medailové ocenenie

Označenie vybraného medzinárodného športového podujatia, na ktorom bolo dosiahnuté medailové ocenenie

Čestne vyhlasujem,  že  som  žiadosť  vyplnil(a)  osobne  v súlade  so  svojimi  vedomosťami a uvedené údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý(á), že každý nepravdivý údaj bude dostatočným dôvodom na zamietnutie mojej žiadosti.

Zároveň som si vedomý(á), že som povinný(á) bezodkladne oznámiť Ministerstvu školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky, Stromová 1, 813 30 Bratislava, zmenu údajov uvedených v tejto žiadosti a každú zmenu rozhodujúcich skutočností, ktoré by mohli mať vplyv na priznanie príspevku za zásluhy, zmenu výšky sumy príspevku za zásluhy alebo jeho odňatie.

Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 21 zákona o ochrane osobných údajov.

V ............................. dňa ..............................

podpis žiadateľa