Ž i a d o s ť
o poskytnutie dotácie Ministerstva školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky
 na podporu vydávania odborných časopisov pre zamestnancov škôl a školských zariadení a pre deti, žiakov a poslucháčov škôl a školských zariadení v roku 2014

1.	Základné údaje

Názov časopisu:
Výška žiadanej dotácie (v eurách): 

Vyplní žiadateľ - právnická osoba	

Názov žiadateľa
		
Právna forma		

Adresa sídla
		
Identifikačné číslo		
Daňové identifikačné číslo		
Meno, priezvisko a akademický titul štatutárneho orgánu		
Kontaktná osoba (meno a priezvisko, číslo telefónu,       e-mailová adresa)		
Bankové spojenie (názov banky, číslo účtu, IBAN, kód banky - numerický, swiftový)		

Vyplní žiadateľ - fyzická osoba	
Meno, priezvisko, rodné priezvisko, akademický titul		
Dátum narodenia		

Adresa trvalého pobytu
		
Identifikačné číslo		
Miesto podnikania
		
Kontaktná osoba (meno a priezvisko, číslo telefónu,       e-mailová adresa)		
Bankové spojenie (názov banky, číslo účtu, IBAN, kód banky - numerický, swiftový)		
2.	Predmet činnosti žiadateľa:
- popis činnosti žiadateľa

3.	Účel poskytnutia dotácie:
- cieľ aktivity a stav, aký sa plánuje dosiahnuť po jej ukončení, cieľovú skupinu, na ktorú bude aktivita zameraná

4.	Charakteristika uskutočňovanej aktivity, na ktorú sa požaduje dotácia:
- podrobný popis aktivity - vydávanie odborného časopisu:
•	zameranie časopisu, určenie, náklad/číslo, ročník (vychádza od roku), priemerný počet strán/číslo, formát, farebnosť, v prípade elektronickej verzie webovú stránku, predajná cena 1 ks výtlačku, remitenda v % a pod.) 

5.	Termíny a miesta uskutočnenia aktivity:
- uviesť plánované termíny vydávania časopisu, periodicita/ročne

6.	Počet osôb, ktoré aktivitu zabezpečujú a počet osôb, pre ktoré sa aktivita uskutočňuje:
- uviesť personálne zabezpečenie organizácie aktivity   

7.	Časový harmonogram uskutočňovania aktivity:
- uviesť časový plán aktivít  

8.	Analýza finančného zabezpečenia uskutočňovania aktivity:
-	rozpis celkového rozpočtu* – finančná tabuľka s popisom k jednotlivým finančným položkám
-	v prípade rozhodnutia o výške dotácie bude k zmluve doplnený rozpočet v zmysle odsúhlasenej výšky dotácie  

*  
Celkový rozpočet	
I.	Náklady (výdavky): 
Pozn. Dohody o vykonaní práce zvlášť	rozpočet (v eurách)	Požadovaná dotácia (v eurách)	

				

				
	I.	 spolu:			
II.	Predpokladané výnosy (príjmy):			

				

	II.	  spolu:			
III.	Vlastné zdroje:			
	Iné zdroje:			

				
				
	III.	spolu:			

9.	Uvedenie údajov za posledné 3 roky, kedy žiadateľ požadoval/ bolo mu poskytnuté na uvedenú aktivitu dotáciu od iného subjektu verejnej správy a v akej výške:

Rok	Zdroj
(Iný subjekt verejnej správy)
	Výška požadovaného finančného príspevku - dotácie	Výška schváleného finančného príspevku - dotácie	
2014	
			
2013
				
2012

10.	Súhlas žiadateľa so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov:

	☒(žiadateľ doplní meno, priezvisko a akademický titul) súhlasím so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov.

Zároveň svojím podpisom potvrdzujem pravdivosť, presnosť a úplnosť údajov, ktoré som v žiadosti uviedol.

V................................dňa ..................	         odtlačok pečiatky, meno a podpis žiadateľa:

Prílohy žiadosti:

-	zoznam vybraných príloh z výzvy