Ž i a d o s ť
o pridelenie finančných prostriedkov na rozvojový projekt 

Protidrogová prevencia 2016
________________________________________________________________________
1.	Názov projektu:

2.	Predkladateľ projektu – žiadateľ (zriaďovateľ):
Názov zriaďovateľa:
Mesto/obec:
Okres:
Ulica:
PSČ:
Telefón:
E-mail: 

3.	Realizátor projektu:
Názov centra pedagogicko-psychologického poradenstva a prevencie / špeciálneho výchovného zariadenia:
Presná adresa:
Meno zodpovednej osoby:
Pracovné zaradenie, funkcia:
Telefón:
E-mail:

4.	Cieľ projektu:
Uviesť cieľ projektu a stav, aký sa plánuje po ukončení projektu dosiahnuť (konkrétne formulovať zámery).

5.	Cieľové skupiny a lokalizácia projektu:

Uviesť cieľovú skupinu, prípadne aj iné subjekty (organizácie, inštitúcie, rodičia, verejnosť), s ktorými budete v projekte spolupracovať (konkretizujte spoluprácu).

6.	Charakteristika projektu (odporúčame maximálne 3 strany formátu A4):  
•	Popis projektu
Popísať východiskovú situáciu (problém) pred začiatkom projektu, ktorý budete riešiť (stručný opis). Uviesť prostriedky (aktivity) použité na dosiahnutie cieľa (stručne formulovať).
•	Výstupy projektu
Uviesť kvalitatívne aj kvantitatívne výstupy projektu.
Uviesť konkrétne príklady alebo indikátory úspešnosti (aj efektívnosť výchovného dopadu projektu na cieľové skupiny).

7.	Časový harmonogram realizácie projektu:
Uviesť časový plán aktivít (konkrétne kroky projektu, spôsob riadenia a organizačného zabezpečenia).

8.	 Finančné zabezpečenie realizácie projektu:

Zdroj	Predpokladané výdavky v eurách	
	Spolu	z toho	
		Kapitálové výdavky	Bežné výdavky	z toho 	
				Mzdy	Poistné	Tovary  a služby	
Požiadavka 
z MŠVVaŠ SR		X		X	X		
Spoluúčasť na projekte							
Celkové náklady na projekt		X		X	X		

Neoddeliteľnou súčasťou finančného zabezpečenia realizácie projektu  je príloha k žiadosti – rozpis rozpočtu – finančná tabuľka s popisom k jednotlivým finančným položkám podľa Metodického usmernenia Ministerstva financií Slovenskej republiky k č. MF/010175/2004-42 v znení neskorších predpisov.

9. Uveďte, či žiadateľ požaduje alebo mu boli poskytnuté finančné prostriedky na tento účel od MŠVVaŠ SR a od iného subjektu verejnej správy a v akej výške a v ktorom školskom zariadení  budú alebo boli finančné prostriedky využité

Áno (uveďte konkrétny subjekt verejnej správy)	                         Suma:    .............. €         

Názov školského zariadenia:	                                                                     	

Nie

10. Súhlas žiadateľa so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov:

☒(žiadateľ – doplní sa titul, meno a priezvisko) súhlasím so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov. Zároveň svojím podpisom potvrdzujem pravdivosť, presnosť a úplnosť údajov, ktoré som v žiadosti uviedol.

11. Spoluúčasť na realizácii rozvojového projektu podľa § 4d ods. 3 zákona č. 597/2003 Z. z. o financovaní základných škôl, stredných škôl a školských zariadení v znení neskorších predpisov:

Zdroj	Výška schváleného finančného príspevku
	Účel 
(ak bol určený spoluúčastníkom)	Pečiatka a podpis	
Zriaďovateľ				
Iná osoba				
Iné zdroje
(napr. dary)				
Spolu (najmenej 5% z celkových nákladov)		X	X	

Dátum:                                          Pečiatka:                               Meno a podpis
								      realizátora projektu:

Dátum:                                           Pečiatka:	                               Meno a podpis
                                                                                                      žiadateľa projektu: