Návrhový list 

„Vyznamenanie ministra školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky za mimoriadny prínos v oblasti vedy a techniky“
Kategória – „Malá medaila Samuela Mikovíniho“ udeľovaná za prínosy v oblasti vedy a techniky v zahraničí

(Návrh zasiela Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu  SR – reprezentantom sektora VŠ, štátneho sektora výskumu a vývoja, podnikateľského sektora výskumu a vývoja, neziskového sektora výskumu a vývoja s požiadavkou o zaslanie návrhu na doleuvedenú adresu)
1. Navrhovateľ:						                   
    inštitúcia: 						tel.:
    štatutárny zástupca:				fax:
e-mail:
___________________________________________________________________
2. Meno navrhovaného na ocenenie (funkcia a tituly):

___________________________________________________________________
3. Dátum a miesto narodenia:                                      4. Odborník v oblasti:

___________________________________________________________________
5. Stručný odborný profil vrátane štrukturovaného životopisu: 
(priložiť osobitne v prílohe)
___________________________________________________________________
6. Pracovisko (vrátane adresy - tel./fax/e-mail):

___________________________________________________________________
7. Domáca adresa – tel./fax:/e-mail

___________________________________________________________________
8. Ocenenie sa navrhuje za (charakteristika aktivít v oblasti vedy a techniky v kategórii  ocenenia, ich výsledky, atď.): 
a)	charakteristika, ktorá sa uvedie v diplome (max. 20 slov)

b)	širšie zdôvodnenie (uvedie sa osobitne v prílohe)
___________________________________________________________________
10. Súhlas navrhovateľa (s príslušným podpisom a pečiatkou): 

V ............................     dňa ........................