Ž i a d o s ť   
o poskytnutie dotácie Ministerstva školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky na podporu aktivít zameraných na prevenciu agresie, násilia, šikanovania, intolerancie a xenofóbie na rok 2016

1.	Základné údaje
Vyplní žiadateľ 	

Názov žiadateľa
		
Právna forma		

Adresa sídla
		
Identifikačné číslo		
Daňové identifikačné číslo		
Meno, priezvisko a akademický titul štatutárneho orgánu		
Telefón		
E-mail		

2.	Predmet činnosti žiadateľa:
Uviesť  popis činnosti žiadateľa.

3.	Účel poskytnutia dotácie:
Uviesť cieľ aktivít a spôsob ktorým plánujete osloviť cieľové skupiny, na ktoré je projekt zameraný.

4.	Charakteristika uskutočnenej aktivity, na ktorú sa požaduje dotácia:
Podrobný popis aktivity. Uviesť prostriedky na dosiahnutie cieľa, kvalitatívne a kvantitatívne výstupy. Uviesť konkrétne indikátory úspešnosti projektu, ktorých dosiahnutie predpokladá jeho úspešnosť, vrátane efektívnosti výchovného dopadu na cieľové skupiny.

5.	Počet osôb, ktoré podujatie zabezpečujú a počet osôb, pre ktoré sa podujatie uskutočňuje:
Uviesť personálne zabezpečenie organizácie aktivity a počet osôb pre ktoré bude organizovaná. 

6.	Časový harmonogram uskutočňovania podujatia:
Uviesť časový plán aktivít (konkrétne kroky, spôsob riadenia a organizačného zabezpečenia). 

7.	Analýza finančného zabezpečenia uskutočňovania aktivity, podľa prílohy na položky ekonomickej klasifikácie podľa metodického usmernenia MF SR č. MF/010175/2004-42:

Zdroj	
Tovary a služby
	
Požiadavka z MŠVVaŠ SR
		
Spoluúčasť
		
Celkové náklady na realizáciu aktivity		

Neoddeliteľnou súčasťou analýzy finančného zabezpečenia uskutočňovania aktivity je príloha k žiadosti: Rozpis rozpočtu – finančná tabuľka.

8.	Uviesť skutočnosti, či žiadateľ požaduje na uvedené podujatie dotáciu od iného subjektu verejnej správy a v akej výške:

Zdroj	Výška schváleného finančného príspevku - dotácie	Účel, ak bol určený spoluúčastníkom	Pečiatka a podpis	

				

Iný subjekt verejnej správy

9.	 Uviesť skutočnosť, či bola dotácia na požadovaný účel poskytnutá v predchádzajúcom období.

 ÁNO					NIE

10.	Súhlas žiadateľa so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov:

Žiadateľ doplní meno, priezvisko a akademický titul. Súhlasím so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov.

Dátum	                                     Pečiatka, meno a podpis žiadateľa

Prílohy žiadosti:

a)	čestné vyhlásenie žiadateľa, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, a potvrdenie miestne príslušného správcu dane, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky za predchádzajúci rozpočtový rok
b)	potvrdenie príslušného konkurzného súdu, nie staršie ako tri mesiace, že nie je voči  nemu vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti  nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku 
c)	čestné vyhlásenie žiadateľa, že voči nemu nie je vedený výkon rozhodnutia (zákon č. 233/1995 Z. z. o súdnych exekútoroch a exekučnej  činnosti (Exekučný poriadok)  a o zmene a doplnení ďalších zákonov, zákon č. 563/2009 Z. z. o správe daní  (daňový  poriadok)  a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
d)	potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, nie staršie ako tri mesiace alebo čestné vyhlásenie žiadateľa o neporušení zákazu nelegálneho zamestnávania (zákon č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých  zákonov v znení zákona č. 125/2006 Z. z., § 7 ods. 3 písm. n) zákona č. 125/2006 Z. z.  o inšpekcii práce a o zmene a doplnení zákona č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci  a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov);  ak ide  o žiadateľa oprávneného podnikať, potvrdenie príslušného inšpektorátu práce 
e)	potvrdenie Sociálnej poisťovne a potvrdenie každej zdravotnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenie a nedoplatky príspevkov na starobné dôchodkové sporenie
f)	výpis z príslušného registra alebo iný doklad osvedčujúci právnu subjektivitu  žiadateľa, ak je žiadateľom právnická osoba alebo fyzická osoba s výnimkou žiadateľa,  ktorým je obec alebo vyšší územný celok
g)	riadna účtovná uzávierka k poslednému dňu predchádzajúceho účtovného obdobia,  ak je žiadateľom právnická osoba