Ž i a d o s ť
o poskytnutie dotácie Ministerstva školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky
 na zdravý životný štýl „ZDRAVIE NA TANIERI 2013“

1.	Základné údaje

Vyplní žiadateľ	

Názov žiadateľa
		
Právna forma		

Adresa sídla
		
Identifikačné číslo		
Daňové identifikačné číslo		
Meno, priezvisko a akademický titul štatutárneho orgánu		
Telefón		
E-mail		

2.	Predmet činnosti žiadateľa:

.	Účel poskytnutia dotácie:

Kliknutím uvediete cieľ aktivity a stav, aký sa plánuje dosiahnuť po jej ukončení, cieľovú skupinu, na ktorú bude aktivita zameraná.

4.	Charakteristika uskutočňovanej aktivity, na ktorú sa požaduje dotácia:

Podrobný popis aktivity. Uviesť prostriedky na dosiahnutie cieľa, kvalitatívne a kvantitatívne výstupy. Uviesť konkrétne indikátory úspešnosti aktivity, ktorých dosiahnutie predpokladá jej úspešnosť, vrátane efektívnosti výchovného dopadu na cieľovú skupinu.

5.	Termíny a miesta uskutočnenia aktivity:

Uviesť plánované termíny a miesta uskutočnenia aktivity.

6.	Počet osôb, ktoré aktivitu zabezpečujú a počet osôb, pre ktoré sa aktivita uskutočňuje:

Uviesť personálne zabezpečenie organizácie aktivity a počet osôb pre ktoré bude organizovaná. 

7.	Časový harmonogram uskutočňovania aktivity:
Uviesť časový plán aktivít (konkrétne kroky, spôsob riadenia a organizačného zabezpečenia). 

8.	Analýza finančného zabezpečenia uskutočňovania aktivity:

Zdroj	Predpokladané výdavky v eurách	

Spolu
	z toho	
		
Kapitálové výdavky	
Bežné výdavky	z toho	
				
Mzdy	
Poistné	
Tovary a služby	
Požiadavka z MŠVV a Š SR
		
X		

Spoluúčasť
							
Celkové náklady na realizáciu aktivity							

Neoddeliteľnou súčasťou finančného zabezpečenia uskutočnenia aktivity je príloha k žiadosti – Rozpis rozpočtu – finančná tabuľka s popisom k jednotlivým finančným položkám.

9.	Uvedenie skutočnosti, či žiadateľ požaduje na uvedenú aktivitu dotáciu od iného subjektu verejnej správy a v akej výške:

Zdroj	Výška schváleného finančného príspevku - dotácie	Účel, ak bol určený spoluúčastníkom	Pečiatka a podpis	

Iný subjekt verejnej správy

10.	Súhlas žiadateľa so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov:

	☒Žiadateľ doplní meno, priezvisko a akademický titul.súhlasím so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov.

Dátum:	                                     Pečiatka, meno a podpis žiadateľa:

Prílohy žiadosti:
a)	☒doklad o spoluúčasti na financovaní aktivity, ak sa spoluúčasť žiadateľa vyžaduje
b)	☒rozpis rozpočtu – finančná tabuľka s popisom k jednotlivým finančným položkám
c)	☒čestné vyhlásenie žiadateľa, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, a potvrdenie miestne príslušného správcu dane, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky
d)	☒potvrdenie príslušného konkurzného súdu, nie staršie ako tri mesiace, že nie je voči nemu vedené konkurzné konanie, nie je v konkurze, v reštrukturalizácii a nebol proti nemu zamietnutý návrh na vyhlásenie konkurzu pre nedostatok majetku (nepredkladá subjekt verejnej správy)
e)	☒čestné vyhlásenie žiadateľa, že voči nemu nie je vedený výkon rozhodnutia(nepredkladá subjekt verejnej správy)
f)	☒potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, (§ 7 ods. 3 písm. n) zákona č. 125/2006 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení zákona č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov) nie staršie ako tri mesiace, alebo čestné vyhlásenie žiadateľa, že neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu (zákon č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení zákona č. 125/2006 Z. z.)
g)	☒potvrdenie Sociálnej poisťovne a každej zdravotnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie.
h)	☒výpis z príslušného registra alebo iný doklad osvedčujúci právnu subjektivitu žiadateľa, ak je žiadateľom právnická osoba alebo fyzická osoba s výnimkou žiadateľa, ktorým je obec alebo vyšší územný celok
i)	☒riadna účtovná uzávierka k poslednému dňu predchádzajúceho účtovného obdobia, ak je žiadateľom právnická osoba