Žiadateľ:	Uveďte meno, priezvisko a adresu trvalého pobytu	
	
Adresát:	Ministerstvo školstva, vedy, výskumu a športu SR, Stromová 1, 813 30 Bratislava	
	
VEC:	Žiadosť o poskytnutie štipendia M. R. Štefánika	
			
Týmto žiadam o poskytnutie štipendia M. R. Štefánika za účelom štúdia na vysokej škole v zahraničí v zmysle nižšie uvedených údajov a priložených dokumentov.	

Informácie o štúdiu, na ktoré žiadam štipendium:	
Vysoká škola:	Uveďte názov vysokej školy, adresu, vrátane štátu	
Fakulta:	Uveďte názov fakulty a jej adresu (vrátane miesta štúdia)	
Začiatok štúdia:	Uveďte akademický rok, v ktorom začne/začalo štúdium		Predpokladaný koniec štúdia:	Uveďte akademický rok, na konci ktorého by malo štúdium skončiť	
Názov študijného programu	Uveďte názov študijného programu	
Oblasť štúdia	Uveďte, z ktorej oblasti je Vaše štúdium – ekonómia, sociológia, verejná správa, politológia, právo, program MBA, iné, v prípade iné, objasnite v prílohe uplatniteľnosť tejto oblasti v štátnej správe	
Stupeň vzdelávania:	Uveďte, či ide o druhý alebo tretí stupeň štúdia (doktorandské štúdium)	
Štipendium žiadam na jeden akademický rok/dva akademické roky. (nehodiace sa zmažte)	
Požadovaná suma na úhradu školného
(podľa potvrdenia vysokej školy)

Ďalšie kontaktné údaje:	Uveďte sumu a menu, v ktorej sa uhrádza ročné školné v akademickom roku 2011/2012	
		
Kontaktná adresa: 	Uveďte adresu, na ktorej budete zastihnuteľný, ak je iná ako trvalý pobyt	
Telefón/mobil:		Uveďte číslo telefónu, na ktorom Vás je možné zastihnúť počas výberu		E-mail:	Uveďte email, na ktorý je možné zasielať informácie o výberovom procese 	
					
Týmto udeľujem súhlas Ministerstvu školstva, vedy, výskumu a športu SR na spracovanie osobných údajov za účelom rozhodnutia o udelení štipendia M. R. Štefánika a zverejnenia výsledkov výberového procesu.	
	
V      dňa                                         

	Podpis žiadateľa:	
Prílohy: