Ž i a d o s ť
o poskytnutie finančných prostriedkov na rozvoj výchovy a vzdelávania žiakov v oblasti telesnej a športovej výchovy formou dostavby, rekonštrukcie alebo výstavby novej telocvične a na vybavenie telocvične na rok 2016
1.	Základné údaje o žiadateľovi

Názov žiadateľa
	Uvedie sa presný názov žiadateľa 	
Právna forma		

Adresa sídla
		
Kraj	Uvedie sa jedna zo skratiek: BA, TT, TN, ZA, NR, BB, PO, KE	
Identifikačné číslo		
Daňové identifikačné číslo		
Titul, meno a priezvisko štatutárneho orgánu		
Kontaktná osoba (titul, meno a priezvisko, číslo telefónu,       e-mailová adresa), nie z agentúry		
2.	Účel poskytnutia finančných prostriedkov na rozvojový projekt: 

Uveďte celkový počet základných škôl a stredných škôl v zriaďovateľskej pôsobnosti žiadateľa    ..............

A/ Kapitálové výdavky na stavbu

Žiadateľ žiada o pridelenie finančných prostriedkov na rozvojový projekt na
-	dostavbu telocvične pre          ......... základných škôl a pre ......... stredných škôl
-	výstavbu novej telocvične pre ......... základných škôl a pre ......... stredných škôl
-	rekonštrukciu telocvične pre   ......... základných škôl a pre ......... stredných škôl
B/ Bežné výdavky na vybavenie

Žiadateľ žiada o pridelenie finančných prostriedkov na rozvojový projekt na
-	vybavenie telocvične pre 	 ......... základných škôl a pre ......... stredných škôl

3.	Charakteristika spôsobu realizácie stavby a zabezpečenia vybavenia telocvične:

Charakteristika sa uvádza osobitne za každú školu vrátane rozpočtu na kapitálové výdavky a na bežné výdavky:
A/ Kapitálové výdavky - uveďte a priložte
a)	Stručné zdôvodnenie požiadavky a charakteristika spôsobu realizácie stavby (max. pol strany)

b)	Číslo parcely vo vlastníctve obce/VÚC, kde sa stavebné práce uskutočnia a katastrálne územie

c)	Situačný náčrt umiestnenia školy a stavby telocvične na parcelách s uvedením vzdialenosti školy od telocvične, (pri dostavbe a výstavbe novej telocvične)

d)	Identifikačné údaje o škole:
1.	názov a právna forma školy,
2.	adresa sídla, vrátane všetkých elokovaných pracovísk
3.	identifikačné číslo,
4.	daňové identifikačné číslo,
5.	meno, priezvisko a akademický titul štatutárneho orgánu,
6.	kraj.

e)	Údaje o škole podľa stavu k 15.9.2015 podľa sídla školy (osobitne aj za každé elokované pracovisko):

Počet tried	Z toho počet tried s nižším počtom žiakov ako je minimálny počet žiakov v triede určený školským zákonom	Celkový počet  žiakov školy	Z toho počet žiakov školy v dennej forme štúdia	počet telocviční	počet vonkajších ihrísk využívaných školou na cvičenie	Počet iných objektov využívaných školou na telesnú a športovú výchovu	

V prípade základnej školy s materskou školou uveďte len údaje o základnej škole.

f)	pri dostavbe a výstavbe novej telocvične uveďte počet nových miestností a ich názvy, ktoré budú súčasťou telocvične (napr. uveďte rozmery a počet – cvičebný priestor, sklady, kabinety, chodba, sociálne zariadenia, šatne a podobne),

g)	časový harmonogram prác,

B/ Bežné výdavky - uveďte za každé vybavenie telocvične osobitne vrátane názvu a sídla školy alebo elokovaného pracoviska, ktoré ju využíva
Názov vybavenia 
 	Počet na	Súčasný stav vybavenia telocvične	Požiadavky na vybavenie telocvične	
	učiteľa	triedu/ skupinu 			
rebrina 	- 	8 			
tyč na šplhanie 	- 	2 			
lano na šplhanie 	- 	2 			
kruhy 	- 	1 			
hrazda 	- 	1 			
lavička 	- 	6 			
karimatka/podložka na cvičenie 	1 	15 			
švihadlo 	1 	15 			
švédska debna 	- 	2 			
žinenka 	- 	8 			
koza 	- 	1 			
mostík 	- 	1 			
nízka kladina 	- 	1 			
lopty 	- 	podľa potreby 			
kriketová loptička, granát 	- 	podľa potreby 			
fitlopty	-	podľa potreby			
futbalová/hádzanárska brána 	- 	2 			
volejbalová konštrukcia a sieť 	- 	1 			
basketbalový kôš 	- 	2 			
stopky 	- 	1 			
meracie pásmo 	- 	1 			
audio/DVD prehrávač 	- 	1 			
CD (DVD) prehrávač s reproduktormi	-	1			
didaktické pomôcky (obrazový materiál, videozáznamy, dataprojektor, počítač, netradičné náčinie)					
skrinka pre audiovizuálnu techniku 	- 	1				

C/ Analýza finančného zabezpečenia stavby a vybavenia telocvične, na ktorú sa požadujú finančné prostriedky (osobitne za každú školu):
-	rozpis celkového rozpočtu s popisom k jednotlivým finančným položkám podľa prílohy č. 1.
4.	

Uveďte, či žiadateľ požaduje alebo mu boli poskytnuté finančné prostriedky na tento účel od MŠVVaŠ SR (vrátane havárií) a od iného subjektu verejnej správy a v akej výške a v ktorej škole budú alebo boli finančné prostriedky využité
	Áno (uveďte konkrétny subjekt	Suma:    .............. €         Názov školy /elokovaného 
	        verejnej správy)                                                              	pracoviska školy (vrátane sídla):

	Nie
5.	Súhlas žiadateľa so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov:

	☒(žiadateľ – doplní sa titul, meno a priezvisko) súhlasím so zhromažďovaním, spracovaním a zverejňovaním poskytnutých údajov.

Zároveň svojím podpisom potvrdzujem pravdivosť, presnosť a úplnosť údajov, ktoré som v žiadosti uviedol.

V................................dňa ..................	         odtlačok pečiatky, meno a podpis žiadateľa:

Príloha č. 1
Rozpis rozpočtu pre ...........................................................
   (uveďte názov školy/ elokovaného pracoviska)
Názov položky ekonomickej klasifikácie	Podrobný popis prác / nákup vybavenia telocvične	Požadované finančné prostriedky zo štátneho rozpočtu	Spoluúčasť žiadateľa
v €	Spolu
v €	
		Bežné výdavky       (v €)	Kapitálové výdavky
 (v €)			

náklady CELKOM:					

Dátum: DD. MM. RRR	Pečiatka, meno a podpis žiadateľa: 
	uvedie sa titul, meno a priezvisko štatutárneho zástupcu obce/VÚC a príloha sa opatrí pečiatkou obce/VÚC

Ostatné prílohy:
a)	čestné vyhlásenie žiadateľa, že má vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom, a potvrdenie miestne príslušného správcu dane, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá daňové nedoplatky,
b)	čestné vyhlásenie žiadateľa, že neporušil zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania podľa osobitného predpisu (zákona č. 125/2006 Z. z. o inšpekcii práce a o zmene a doplnení zákona č. 82/2005 Z. z. o nelegálnej práci a nelegálnom zamestnávaní a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov),
c)	potvrdenie Sociálnej poisťovne a každej zdravotnej poisťovne, nie staršie ako tri mesiace, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky poistného na zdravotné poistenie, sociálne poistenie a príspevkov na starobné dôchodkové sporenie,
d)	list vlastníctva pozemku (nie starší ako 3 mesiace), na ktorom je postavená alebo sa bude stavať alebo dostavovať telocvičňa (napr. výpis z portálu),
e)	list vlastníctva budovy (nie starší ako 3 mesiace), ktorá bude predmetom rekonštrukcie a
f)	ak ide o žiadateľov z Bratislavy a Košíc namiesto dokladov požadovaných v písmene d) a e) aj protokol o zverení nehnuteľného majetku do správy,
g)	v prípade rekonštrukcie a dostavby telocvične aj fotodokumentácia stavu budovy pred podaním žiadosti. Fotodokumentácia sa predkladá len v tlačenej podobe, nie elektronicky.