Platobná jednotka:
Programový dokument:
Za obdobie štvrťroka: od 1./.../200. do .../.../200.
Dátum: 
(v tis. Sk)
  Platby realizované  systémom predfinancovania  Platby realizované systémom zálohových platieb  Platby realizované systémom refundácie SPOLU
poskytnuté prijímateľovi1 zúčtované prijímateľom2 nezúčtované prijímateľom3 poskytnuté prijímateľovi4 zúčtované prijímateľom nezúčtované prijímateľom Výška požadovaných prostriedkov na refundáciu zaradených do zúčtovania zálohových platieb a predložených v SŽoP na CO na základe udelenej výnimky na kombináciu zálohových platieb a refundácie
schválené v SŽoP na CO pozastavené/zamietnuté v SŽoP na CO

1
ŠR
2

3
ŠR
4

5
ŠR
6

7
ŠR
8

9
ŠR
10

11
ŠR
12

13
ŠR
14

15
ŠR
16

17
ŠR
18

19=1+7+13+15+17
ŠR
20=2+8+14+16+18
Prioritná os 1                                        
opatrenie 1.1                                        
opatrenie 1.2                                        
opatrenie 1.3                                        
                                   
Prioritná os 2                                        
opatrenie 2.1                                        
opatrenie 2.2                                        
opatrenie 2.3                                        
                                         
atď                                  
Spolu                                        
1 poskytnuté predfinancovanie v danom štvrťroku
2 zúčtovania predfinancovania predložené v danom štvrťroku, ktoré sa viažu aj k predfinancovaniam poskytnutým v predchádzajúcich štvrťrokoch (nie kumulatív)
3 kumulatív nezúčtovaného predfinancovania za daný aj predchádzajúce štvrťroky
4 obdobne ako pri predfinancovaní
Čerpanie prostriedkov EÚ a ŠR na spolufinancovanie je potrebné uvádzať s presnosťou na 3 desatinné miesta a v príslušnom pomere na každú prioritnú os, resp. opatrenie   
Vyhotovil:   Schválil:  
Funkcia:       Funkcia:      
Dátum:       Dátum:      
Podpis:       Podpis: