| Príloha 3a | ŽIADOSŤ O PLATBU | ||||||||||||||||
| Priestor pre LOGO | Priestor pre LOGO | Číselník formy poskytnutia prostriedkov | |||||||||||||||
| Bankový transfer | |||||||||||||||||
| Rozpočtové opatrenie | |||||||||||||||||
| Názov operačného programu: | |||||||||||||||||
| Číselník Mena | |||||||||||||||||
| Sk | |||||||||||||||||
| 1 Identifikácia prijímateľa | EUR | ||||||||||||||||
| Názov: | IČO: | ||||||||||||||||
| IČ DPH: | |||||||||||||||||
| DIČ: | |||||||||||||||||
| Adresa: | |||||||||||||||||
| Obec: | PSČ: | ||||||||||||||||
| Kontaktná osoba: | |||||||||||||||||
| Telefón: | Fax: | E-mail: | |||||||||||||||
| 2 Identifikácia partnerov | |||||||||||||||||
| P. č. | Názov | IČ DPH | Krajina | ||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||
| 2. | |||||||||||||||||
| 3 Identifikácia projektu | |||||||||||||||||
| Názov projektu: | |||||||||||||||||
| Kód projektu: | |||||||||||||||||
| 4 Identifikácia žiadosti o platbu | |||||||||||||||||
| Zálohová platba | Poradové číslo žiadosti: | ||||||||||||||||
| Zúčtovanie zálohy | Vystavená dňa: | ||||||||||||||||
| Predfinancovanie | Kód poskytnutého predfinancovania: | ||||||||||||||||
| Zúčtovanie predfinancovania | Kód žiadosti v systéme ITMS portal: | ||||||||||||||||
| Priebežná platba | Kód žiadosti v ITMS (Vypĺňa RO/SORO): |
||||||||||||||||
| Záverečná platba | |||||||||||||||||
| 5 Finančná identifikácia | |||||||||||||||||
| Forma poskytnutia prostriedkov: | Kód projektu / prvku štátneho rozpočtu: | ||||||||||||||||
| Identifikácia bankového účtu | |||||||||||||||||
| Predčísle: | Číslo účtu: | Kód banky: | |||||||||||||||
| IBAN | |||||||||||||||||
| 6 Deklarované výdavky | |||||||||||||||||
| Mena deklarovaných výdavkov: | Sk | ||||||||||||||||
| Číslo a názov prílohy | Nárokovaná suma | ||||||||||||||||
| Bežné | Kapitálové | Spolu | |||||||||||||||
| Celkom | - | - | - | ||||||||||||||
| 7 Započítanie pohľadávok a záväzkov[1] | |||||||||||||||||
| Názov dokladu | Bežné výdavky | Kapitálové výdavky | Spolu | ||||||||||||||
| Celkom | - | - | - | ||||||||||||||
| 8 Výsledná deklarovaná suma | |||||||||||||||||
| Celkové nárokované výdavky znížené o započítané pohľadávky poskytovateľa | Bežné | Kapitálové | Spolu | ||||||||||||||
| Celkom | 0 | 0 | 0 | ||||||||||||||
| 9 Zoznam príloh | |||||||||||||||||
| Zoznam účtovných dokladov (ÚD) | |||||||||||||||||
| Poradové číslo | Názov dokladu | Číslo ÚD (faktúry) | Priložený / Uschovaný | Vlastník ÚD prijímateľ / partner |
Číslo zmluvy s dodávateľom | ||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||
| 2. | |||||||||||||||||
| 3. | |||||||||||||||||
| 4. | |||||||||||||||||
| 5. | |||||||||||||||||
| 6. | |||||||||||||||||
| 7. | |||||||||||||||||
| 8. | |||||||||||||||||
| 9. | |||||||||||||||||
| 10. | |||||||||||||||||
| Zoznam všeobecných príloh | |||||||||||||||||
| Poradové číslo | Názov prílohy | ||||||||||||||||
| 1. | |||||||||||||||||
| 2. | |||||||||||||||||
| 3. | |||||||||||||||||
| 4. | |||||||||||||||||
| 5. | |||||||||||||||||
| 6. | |||||||||||||||||
| 7. | |||||||||||||||||
| 10 Čestné vyhlásenie | |||||||||||||||||
| Ako
prijímateľ čestne vyhlasujem, že: 1. nárokovaná suma zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch, je matematicky správna a vychádza z účtovníctva, 2. oprávnené výdavky boli skutočne realizované v rámci obdobia oprávnenosti (v prípade zálohovej platby sa začala realizácia projektu), 3. nárokovaná suma je v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku, 4. pravidlá štátnej pomoci, verejného obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli dodržané, 5. fyzický a finančný pokrok podlieha monitorovaniu vrátane overenia na mieste, 6. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy, 7. originály dokumentácie k platbe, definované v zozname príloh sú v našej držbe, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely overenia. Sú riadne zaznamenané účtovným zápisom v účtovníctve v zmysle zákona č. 431/2002 Z. z. o účtovníctve v znení neskorších predpisov. Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov. |
|||||||||||||||||
| Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu: | Pozícia: | ||||||||||||||||
| Pečiatka a podpis: | Dátum: | ||||||||||||||||
| Vyplňuje: Ministerstvo .............................................................................................................. | |||||||||||||||||
| SORO/RO:............................................................................................................... | |||||||||||||||||
| Dátum prijatia | Pečiatka organizácie | ||||||||||||||||
| Zodpovedný zamestnanec | Podpis: | ||||||||||||||||
| Dátum schválenia | |||||||||||||||||
| Zodpovedný zamestnanec | Podpis: | ||||||||||||||||
| Dátum postúpenia na PJ | |||||||||||||||||
| Vyplňuje: Ministerstvo .............................................................................................................. | |||||||||||||||||
| Platobná jednotka:................................................................... | |||||||||||||||||
| Dátum prijatia | Pečiatka organizácie | ||||||||||||||||
| Zodpovedný zamestnanec | Podpis: | ||||||||||||||||
| Dátum schválenia | |||||||||||||||||
| Zodpovedný zamestnanec | Podpis: | ||||||||||||||||
| Dátum zaslania súh. žiad. na CO | |||||||||||||||||