(v Sk)
Zoznam vrátených finančných prostriedkov prijímateľom platobnej jednotke
Platobná jednotka:  
Operačný program:  
Za obdobie: od 1./..../200... do ...*/..../200...     
Dátum:  
Prioritná os / opatrenie / projekt   ERDF/ ESF/ KF** Štátny rozpočet Spolu Typ účtu***
Prioritná os 1
Opatrenie 1.1
Kód projektu Názov projektu        
Kód projektu Názov projektu        
...          
Spolu opatrenie 1.1          
Opatrenie 1.2
Kód projektu Názov projektu        
Kód projektu Názov projektu        
Kód projektu Názov projektu        
...          
Spolu opatrenie 1.2        
Spolu prioritná os 1        
 
Prioritná os 2
Opatrenie 2.1
Kód projektu Názov projektu        
Kód projektu Názov projektu        
...          
Spolu opatrenie 2.1        
Opatrenie 2.2
Kód projektu Názov projektu        
Kód projektu Názov projektu        
Kód projektu Názov projektu        
...          
Spolu opatrenie 2.2        
Spolu prioritná os 2        
atď.        
Spolu        
Vyhotovil:   Schválil:  
Funkcia:   Funkcia:  
Dátum:   Dátum:  
Podpis:   Podpis:  
* uviesť koniec príslušného mesiaca 
** formulár použiť pre jeden fond
*** uviesť skratku pre typ účtu (úpravu rozpočtu), na ktorý boli finančné prostriedky vrátené platobnej jednotke
D - účet dofinancovania programov (platí pre rok 2005)
V - výdavkový účet
P - prijímový účet
R - úprava rozpočtu