Príloha 15a POTVRDENIE O VRÁTENÍ
FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV
Priestor pre LOGO Priestor pre LOGO Číselník dôvodov vrátení finančných prostriedkov
 
Vrátenie nezúčtovanej zálohovej platby
Vrátenie nezúčtovaného predfinancovania
Vrátenie príjmu vytvoreného z projektu
Názov operačného programu:   Vrátenie v súlade so zmluvou o NFP
Vrátenie nezrovnalosti
Vrátenie mylnej platby (platba poskytnutá na cudzí účet)
1 Identifikácia prijímateľa a partnerov Vrátenie výnosov z prostriedkov ŠR (úroky)
     
   
  Identifikácia prijímateľa  
                           
  Názov:   IČO:      
  IČ DPH:       Číselník formy vrátenia finančných prostriedkov
  DIČ:        
  Adresa:       Bankový transfer
  Obec:   PSČ:       Rozpočtové opatrenie
      Vzájomné započítanie pohľadávok a záväzkov
  Kontaktná osoba:      
  Telefón:   Fax:   E-mail:      
                           
   
  Identifikácia partnera    Číselník vrátenej čiastky - istina / penále
  Názov IČ DPH Krajina    
          istina
      pokuty a penále
2 Identifikácia projektu  
      Číselník mena
  Názov projektu:      
    Sk
  Kód projektu:       EUR
     
3 Identifikácia vrátenia finančných prostriedkov
     
    Prijímateľ Orgán ŠF a KF Názov orgánu ŠF a KF  
  Iniciátor vrátenia:        
  Oznámenie predkladá:          
   
  Dôvod vrátenia finančných prostriedkov:    
  Forma vrátenia finančných prostriedkov    
  Vrátená čiastka - istina / penále    
   
  Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov:    
  Kód pôvodnej žiadosti o platbu prijímateľa:    
  Kód nezrovnalosti:    
  Kód potvrdenia o vrátení FP v systéme ITMS portal:    
     
4 Finančná identifikácia
                           
  Vrátená suma za zdroj EÚ Mena: Sk Dátum platby:    
  Bankový
účet
Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
  Identifikácia platby Variabilný symbol:    
  Popis:    
   
  Vrátená suma za zdroj EÚ spolu:   Sk  
  Z toho bežné výdavky:   Sk  
  Z toho kapitálové výdavky:   Sk  
   
  Vrátená suma za zdroj ŠR Mena: Sk Dátum platby:    
  Bankový
účet
Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
  Identifikácia platby Variabilný symbol:    
  Popis:    
   
  Vrátená suma za zdroj ŠR spolu:   Sk  
  Z toho bežné výdavky:   Sk  
  Z toho kapitálové výdavky:   Sk  
         
  Vrátená suma spolu: 0,00 Sk  
         
  Suma za vlastné zdroje prijímateľa:   Sk  
         
  Celková suma za všetky zdroje: 0,00 Sk  
                           
5 Čestné vyhlásenie
Ako prijímateľ čestne vyhlasujem, že:
1. Suma uvedená v oznámení o vrátení finančných prostriedkov bola skutočne uhradená na účet deklarovaný v oznámení.
2. Originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly.  

Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne vyplneného oznámenia o vrátení finančných prostriedkov je možné, že bude upravená výška vrátených finančných prostriedkov. 
Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu:   Pozícia:  
 
Pečiatka a podpis:   Dátum:  
6  Zoznam príloh
Poradové číslo     Názov prílohy
   
   
   
   
   
   
   
Vyplňuje: Ministerstvo  ..............................................................................................................
 
  SORO/RO:...............................................................................................................  
  Dátum prijatia   Pečiatka organizácie  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:
  Dátum             schválenia  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:
  Dátum              postúpenia na PJ  
 
  Kód potvrdenia o vrátení finančných prostriedkov podľa ITMS  
 
 
Vyplňuje: Ministerstvo  ..............................................................................................................
                       
  Platobná jednotka:...................................................................  
  Dátum prijatia   Pečiatka organizácie  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:  
  Dátum             schválenia  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:
  Dátum zaslania súh. žiad. na CO