(v Sk)
Zoznam poskytnutých platieb prijímateľom z verejného sektora systémom predfinancovania / zálohových platieb 
Platobná jednotka:
Operačný program:
Za obdobie: od 1./..../200... do ...*/..../200...         
Dátum:        
Prioritná os / opatrenie / projekt   ERDF/ ESF/ KF** Štátny rozpočet Spolu
Prioritná os 1
Opatrenie 1.1
Kód projektu Názov projektu      
Kód projektu Názov projektu      
...        
Spolu opatrenie 1.1        
Opatrenie 1.2
Kód projektu Názov projektu      
Kód projektu Názov projektu      
Kód projektu Názov projektu      
...        
Spolu opatrenie 1.2      
Spolu prioritná os 1      
 
Prioritná os 2
Opatrenie 2.1
Kód projektu Názov projektu      
Kód projektu Názov projektu      
...        
Spolu opatrenie 2.1      
Opatrenie 2.2
Kód projektu Názov projektu      
Kód projektu Názov projektu      
Kód projektu Názov projektu      
...        
Spolu opatrenie 2.2      
Spolu prioritná os 2      
atď.      
Spolu      
Vyhotovil:   Schválil:  
Funkcia:   Funkcia:  
Dátum:   Dátum:  
Podpis:   Podpis:  
* uviesť koniec príslušného mesiaca 
** formulár použiť pre jeden fond