Príloha 14a ŽIADOSŤ O VRÁTENIE
FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV
Priestor pre LOGO Priestor pre LOGO
Číselník dôvodov vrátení finančných prostriedkov
 
Vrátenie nezúčtovanej zálohovej platby
Vrátenie nezúčtovaného predfinancovania
Názov operačného programu:   Vrátenie príjmu vytvoreného z projektu
Vrátenie v súlade so zmluvou o NFP
Vrátenie nezrovnalosti
1 Identifikácia prijímateľa Vrátenie mylnej platby (platba poskytnutá na cudzí účet)
      Vrátenie výnosov z prostriedkov ŠR (úroky)
  Názov:   IČO:    
  IČ DPH:     Možnosť vrátanie formou započítania pohľadávok a záväzkov
  DIČ:     áno
  Adresa:     nie
  Obec:   PSČ:    
   
  Kontaktná osoba:    
  Telefón:   Fax:   E-mail:    
      Číselník formy vrátenia finančných prostriedkov
 
2 Identifikácia partnera Bankový transfer
                            Rozpočtové opatrenie
  Názov IČ DPH Krajina  
         
                           
3 Identifikácia projektu  
     
  Názov projektu:    
   
  Kód projektu:      
     
4 Identifikácia žiadosti o vrátenie finančných prostiedkov
     
  Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov:    
  Dátum splatnosti sumy k vráteniu:    
  Dôvod vrátenia finančných prostriedkov:    
  Kód žiadosti o platbu prijímateľa:     Číselník - mena
  Kód nezrovnalosti:     Sk
  Možnosť vrátania formou započítania pohľadávok a záväzkov:     EUR
     
5 Finančná identifikácia - istina
                           
  Mena: Sk  
   
  Suma k vráteniu za zdroj EÚ (istina):   Forma vrátenia finančných prostriedkov    
  Bankový
účet
Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
   
  Suma k vráteniu za zdroj ŠR (istina):   Forma vrátenia finančných prostriedkov    
  Bankový
účet
Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
   
  Suma istiny k vráteniu spolu: 0   Sk  
         
  Suma za vlastné zdroje prijímateľa: 0   Sk  
         
  Celková suma za všetky zdroje: 0   Sk  
                           
6 Finančná identifikácia - pokuty a penále
                           
  Suma k vráteniu za zdroj EÚ (pokuta/penále):   Sk  
  Bankový
účet
Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
   
  Suma k vráteniu za zdroj ŠR (pokuta/penále):   Sk  
  Bankový
účet
Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
   
  Pokuty a penále k vráteniu spolu: 0      
                           
 
7  Zoznam príloh
                           
  Poradové číslo Názov prílohy  
  1.    
  2.    
  3.    
                           
 
8 Kontaktné údaje
                           
  Orgán, ktorý žiadosť vystavil:    
  Adresa:   PSČ:    
   
  Kontaktná osoba:    
  Telefón:   Fax:   E-mail:    
  Meno a priezvisko zodpovednej osoby:   Pozícia:    
   
  Pečiatka a podpis:   Dátum: