| Príloha 14a | ŽIADOSŤ O VRÁTENIE FINANČNÝCH PROSTRIEDKOV |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| Priestor pre LOGO | Priestor pre LOGO | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Číselník dôvodov vrátení finančných prostriedkov | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Vrátenie nezúčtovanej zálohovej platby | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Vrátenie nezúčtovaného predfinancovania | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Názov operačného programu: | Vrátenie príjmu vytvoreného z projektu | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Vrátenie v súlade so zmluvou o NFP | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Vrátenie nezrovnalosti | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Identifikácia prijímateľa | Vrátenie mylnej platby (platba poskytnutá na cudzí účet) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Vrátenie výnosov z prostriedkov ŠR (úroky) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Názov: | IČO: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| IČ DPH: | Možnosť vrátanie formou započítania pohľadávok a záväzkov | |||||||||||||||||||||||||||||||
| DIČ: | áno | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Adresa: | nie | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Obec: | PSČ: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontaktná osoba: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Telefón: | Fax: | E-mail: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Číselník formy vrátenia finančných prostriedkov | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 Identifikácia partnera | Bankový transfer | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Rozpočtové opatrenie | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Názov | IČ DPH | Krajina | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 Identifikácia projektu | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Názov projektu: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kód projektu: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 Identifikácia žiadosti o vrátenie finančných prostiedkov | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kód žiadosti o vrátenie finančných prostriedkov: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dátum splatnosti sumy k vráteniu: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dôvod vrátenia finančných prostriedkov: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kód žiadosti o platbu prijímateľa: | Číselník - mena | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Kód nezrovnalosti: | Sk | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Možnosť vrátania formou započítania pohľadávok a záväzkov: | EUR | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 Finančná identifikácia - istina | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mena: | Sk | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Suma k vráteniu za zdroj EÚ (istina): | Forma vrátenia finančných prostriedkov | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Bankový účet |
Predčísle: | Číslo účtu: | Kód banky: | |||||||||||||||||||||||||||||
| IBAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Suma k vráteniu za zdroj ŠR (istina): | Forma vrátenia finančných prostriedkov | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Bankový účet |
Predčísle: | Číslo účtu: | Kód banky: | |||||||||||||||||||||||||||||
| IBAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Suma istiny k vráteniu spolu: | 0 | Sk | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Suma za vlastné zdroje prijímateľa | 0 | Sk | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Celková suma za všetky zdroje: | 0 | Sk | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 Finančná identifikácia - pokuty a penále | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Suma k vráteniu za zdroj EÚ (pokuta/penále): | Sk | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Bankový účet |
Predčísle: | Číslo účtu: | Kód banky: | |||||||||||||||||||||||||||||
| IBAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Suma k vráteniu za zdroj ŠR (pokuta/penále): | Sk | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Bankový účet |
Predčísle: | Číslo účtu: | Kód banky: | |||||||||||||||||||||||||||||
| IBAN | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Pokuty a penále k vráteniu spolu: | 0 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 Zoznam príloh | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Poradové číslo | Názov prílohy | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 Kontaktné údaje | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Orgán, ktorý žiadosť vystavil: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Adresa: | PSČ: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontaktná osoba: | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Telefón: | Fax: | E-mail: | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Meno a priezvisko zodpovednej osoby: | Pozícia: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Pečiatka a podpis: | Dátum: | |||||||||||||||||||||||||||||||