Príloha 3a ŽIADOSŤ O PLATBU
Priestor pre LOGO Priestor pre LOGO Číselník formy poskytnutia prostriedkov
Bankový transfer
Rozpočtové opatrenie
Názov operačného programu:  
Číselník Mena
Sk
1 Identifikácia prijímateľa EUR
     
  Názov:   IČO:    
  IČ DPH:    
  DIČ:    
  Adresa:    
  Obec:   PSČ:    
   
  Kontaktná osoba:    
  Telefón:   Fax:   E-mail:    
     
2 Identifikácia partnerov
                           
  P. č. Názov IČ DPH Krajina  
  1.        
  2.        
                           
3 Identifikácia projektu  
     
  Názov projektu:    
   
  Kód projektu:      
     
4 Identifikácia žiadosti o platbu
     
  Zálohová platba   Poradové číslo žiadosti:    
  Zúčtovanie zálohy   Vystavená dňa:    
  Predfinancovanie   Kód poskytnutého predfinancovania:    
  Zúčtovanie predfinancovania   Kód žiadosti v systéme ITMS portal:    
  Priebežná platba   Kód žiadosti v ITMS
(Vypĺňa RO/SORO):
   
  Záverečná platba    
     
5 Finančná identifikácia              
     
  Forma poskytnutia prostriedkov:   Kód projektu / prvku štátneho rozpočtu:    
   
  Identifikácia bankového účtu  
  Predčísle:   Číslo účtu:   Kód banky:    
  IBAN    
                           
             
6 Deklarované výdavky  
                           
  Mena deklarovaných výdavkov: Sk  
                           
  Číslo a názov prílohy Nárokovaná suma  
  Bežné Kapitálové Spolu  
           
           
           
  Celkom                         -                              -                                     -       
                           
7 Započítanie pohľadávok a záväzkov[1]
                           
  Názov dokladu Bežné výdavky Kapitálové výdavky Spolu  
           
           
  Celkom                         -                              -                                     -       
                           
 
8 Výsledná deklarovaná suma                
                           
  Celkové nárokované výdavky znížené o započítané pohľadávky poskytovateľa Bežné Kapitálové Spolu  
   
  Celkom 0 0 0  
                           
9  Zoznam príloh
                           
  Zoznam účtovných dokladov (ÚD)  
  Poradové číslo Názov dokladu Číslo ÚD (faktúry) Priložený / Uschovaný  Vlastník ÚD
prijímateľ / partner
Číslo zmluvy s dodávateľom  
  1.            
  2.            
  3.            
  4.            
  5.            
  6.            
  7.            
  8.            
  9.            
  10.            
   
  Zoznam všeobecných príloh  
  Poradové číslo Názov prílohy  
  1.    
  2.    
  3.    
  4.    
  5.    
  6.    
  7.    
                           
10 Čestné vyhlásenie
Ako prijímateľ čestne vyhlasujem, že:
1. nárokovaná suma zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch, je matematicky správna a vychádza z účtovníctva,
2. oprávnené výdavky boli skutočne realizované v rámci obdobia oprávnenosti (v prípade zálohovej platby sa začala realizácia projektu),
3. nárokovaná suma je v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku,
4. pravidlá štátnej pomoci, verejného obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli dodržané,
5. fyzický a finančný pokrok podlieha monitorovaniu vrátane overenia na mieste,
6. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy,
7. originály dokumentácie k platbe, definované v zozname príloh sú v našej držbe, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely overenia. Sú riadne zaznamenané účtovným zápisom v účtovníctve v zmysle zákona č. 431/2002 Z. z. o účtovníctve v znení neskorších predpisov.

Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov.
 
  Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu:   Pozícia:    
   
   
  Pečiatka a podpis:   Dátum:    
Vyplňuje: Ministerstvo ..............................................................................................................
 
  SORO/RO:...............................................................................................................  
  Dátum prijatia   Pečiatka organizácie  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:
  Dátum             schválenia  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:
  Dátum              postúpenia na PJ  
 
 
Vyplňuje: Ministerstvo ..............................................................................................................
                       
  Platobná jednotka:...................................................................  
  Dátum prijatia   Pečiatka organizácie  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:  
  Dátum             schválenia  
  Zodpovedný zamestnanec   Podpis:
  Dátum zaslania súh. žiad. na CO  
 

[1]
MFSR:
V súčasnosti sa nepoužíva!