Ministerstvo školstva sr
obdor detí a mládeže

programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013
(programy adam)

Žiadosť o DOTÁCIU  
program ADAM2
výzva č. adam2-2009/1/D

Registračné číslo (nevypĺňajte): ADAM2-2009/1/___/D

A. ŽIADOSŤ O DOTÁCIU

A1. INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

A2. KONTAKTNÁ OSOBA PRE ŽIADOSŤ	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia u žiadateľa
(pracovná pozícia)		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

A3. KONTAKTNÉ ÚDAJE PRE DORUČOVANIE OFICIÁLNYCH ZÁSIELOK	
Kontakt, na ktorý budú zasielané napríklad výsledky výberového procesu, žiadosti o informácie atď.	
Meno_/_Názov		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

A4. ŠTATUTÁRNY ZÁSTUPCA ŽIADATEĽA	
Meno a priezvisko, titul		
Presná adresa trvalého pobytu		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

A5. PROFIL ŽIADATEĽA	
Rok vzniku		
Vedenie účtovníctva 	Jednoduché / podvojné	
Predmet činnosti 
(popíšte len prevažujúci predmet činnosti)		
      Typ:
   obec
   vyšší územný celok 
   občianske združenie 
   nadácia 
   nezisková organizácia,
       poskytujúca verejnoprospešné 
       služby 
   registrovaná cirkev alebo 
       náboženská spoločnosť	 
  materská škola 
  školský klub detí 
  školské stredisko záujmovej 
     činnosti 
  centrum voľného času
  školský internát
  škola v prírode
  fyzická osoba, zastupujúca      
     záujmy neformálnej skupiny 	    Štatút žiadateľa:
 štátna / verejná organizácia
 mimovládna organizácia
 neformálna skupina

     Pôsobnosť:
  miestna
  regionálna
  národná
  medzinárodná	

A6. CHARAKTERISTIKA ŽIADATEĽA A JEHO CIELE	
(V rozsahu max. 30 riadkov uveďte stručnú charakteristiku Vašej organizácie/skupiny, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie v oblasti aktivít pre deti a mládež, Vaše ciele a účastníkov Vašich aktivít. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM 2.)	

	

A7. POTVRDENIE PARTNERSKEJ ORGANIZÁCIe / SKUPINy	
V prípade viacerých partnerských organizácií alebo skupín nakopírujte túto stranu a priložte k žiadosti.	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

A8. KONTAKTNÁ OSOBA	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia
(pracovná pozícia)		
Telefón
(aj predvoľba)	
	Fax	
	
Mobilný telefón		
E-mail		

A9. PROFIL PARTNERSKEJ ORGANIZÁCIE / SKUPINY	
Stručne popíšte aktivity Vašej organizácie alebo skupiny.	

	
      Typ:
   obec
   vyšší územný celok 
   občianske združenie 
   nadácia 
   nezisková organizácia,
       poskytujúca verejnoprospešné 
       služby 
   registrovaná cirkev alebo 
       náboženská spoločnosť	 
  materská škola 
  školský klub detí 
  školské stredisko záujmovej 
     činnosti 
  centrum voľného času
  školský internát
  škola v prírode
  fyzická osoba, zastupujúca      
     záujmy neformálnej skupiny 	    Štatút žiadateľa:
 štátna / verejná organizácia
 mimovládna organizácia
 neformálna skupina

     Pôsobnosť:
  miestna
  regionálna
  národná
  medzinárodná	

Potvrdzujem, že sa ako partner zúčastním na príprave, realizácii a vyhodnotení projektu	

Názov projektu:	

Dátum a podpis:	
	
A10. súlad žiadosti s cieľmi výzvy	
Označte tematické oblasti, s ktorými súvisí realizácia projektu, na ktorý požadujete dotáciu. 	
Podpora mládežníckeho dobrovoľníctva v oblasti práce s mládežou a politiky voči mládeži
  vytváranie trvalých príležitostí pre mládežníckych dobrovoľníkov v štruktúrach a aktivitách organizácií 
      a inštitúcií, ktoré pôsobia v oblasti práce s mládežou;
  propagácia dobrovoľníckej práce; 
  vzdelávanie a príprava dobrovoľníkov v práci s mládežou.

Lepšie poznanie a porozumenie mládeže ako základ aktívnej politiky voči mládeži
  zber, triedenie a šírenie informácií o potrebách, požiadavkách a názoroch mladých ľudí smerom  
      k zodpovedným štruktúram a verejnosti; 
  podpora spolupráce politikov, výskumníkov a zástupcov mládeže na regionálnej a miestnej úrovni s cieľom 
     formulovať, upresňovať alebo pretvárať príslušnú politiku voči mládeži. 

Participácia mládeže na živote školy, mesta, obce alebo regiónu
  podpora práce žiackych školských rád a ich spolupráce smerom ku komunite, kde škola pôsobí; 
  vznik detských a mládežníckych parlamentov v mestách a obciach; 
  rozvoj štruktúrovaného dialógu s mládežou na úrovni škôl, miest, obcí a samosprávnych 
      krajov.

Uznanie kompetencií získaných v procese neformálneho vzdelávania v práci s mládežou a podpora kvality práce s deťmi a mládežou v neformálnom vzdelávaní
  propagácia neformálneho vzdelávania v práci s mládežou; 
  podpora spolupráce kľúčových partnerov na miestnych a regionálnych úrovniach; 
  pilotné overovanie výchovno-vzdelávacích aktivít, ktorých akreditáciu žiadateľ plánuje 
      v rámci Zákona o podpore práce s mládežou. 

Podpora aktívnej výchovy mládeže k ľudským právam
  aktívne využitie dostupných a overených nástrojov (ako napríklad KOMPAS, Živé knižnice) vo výchove 
      mládeže k ľudským právam; 
  podpora aktívnej účasti mladých ľudí na ochrane ľudských práv. 	

A11. súlad plánovanÝch aktivít s podmienkami výzvy	
Označte typ plánovaných aktivít.	
  aktivity pre deti a mládež, realizované v ich voľnom čase, rešpektujúce inováciu v podmienkach realizácie 
      týchto činností, 
  pilotné aktivity s mladými ľuďmi a pre mladých ľudí vo fáze overovania výsledkov v praxi,   
  vzdelávacie aktivity pre mladých ľudí, 
  vzdelávacie aktivity pre pracovníkov s mládežou, mladých vedúcich a mládežníckych vedúcich, vrátane 
      pracovného tieňovania,
  kampane a iné súvisiace podujatia zamerané na zvýšenie informovanosti verejnosti o aktivitách 
      oprávneného žiadateľa reflektujúcich ciele projektových aktivít výzvy
  dobrovoľnícke aktivity mladých ľudí,  
  regionálne a miestne výskumné a prieskumné aktivity.	

A12. Výška požadovanej dotácie	
Uveďte výšku požadovanej dotácie v EUR (údaj sa musí zhodovať s údajom na riadku B.10.1.4): 		

A13. bankový účet žiadateľa	
Názov banky: 		
Adresa
pobočky	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Kód banky: 		
Číslo účtu: 		BIC / SWIFT kód: 		
Držiteľ účtu:		

B. PRojekt

B1. NÁZOV PROJEKTU	
Uveďte, prosím, výstižný a stručný názov Vášho projektu pre účely jeho jednoduchej identifikácie.	

	

B2. TRVANIE projektu	
Uveďte, prosím, presný dátum začiatku a konca Vašich projektových aktivít. 	
Projekt začína: 		Projekt končí: 		

B3. MIESTO KONANIA PROJEKTU	
Uveďte, prosím, miesto, kde sa budú konať projektové aktivity.	
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

B4. ZHRNUTIE PROJEKTU	
V rozsahu maximálne 20 riadkov uveďte, prosím, hlavné myšlienky Vášho projektu, popíšte hlavné cieľové skupiny a jeho ciele. 	

	

B5. východiská projektu	
V rozsahu maximálne 1 strany formátu A4 popíšte, prosím, východiská pre Váš projekt. Zhodnoťte stručne východiskovú situáciu účastníkov projektu a dôvody pre jeho realizáciu. Ak je to možné, analyzujte situáciu a stav v danom prostredí (komunite). 	

	

B6. ciele projektu	
V rozsahu maximálne 1 strany formátu A4 definujte, prosím, všeobecné a špecifické ciele Vášho projektu.	

	
B7. cieľové skupiny projektu	
Charakterizujte, prosím, skupiny, ktoré budú mať prospech z realizácie Vášho projektu a popíšte spôsob a mieru ich zapojenia do prípravy, realizácie a hodnotenia projektových aktivít. 	

	

B8. aktivity projektu	
V rozsahu maximálne 3 strán popíšte, prosím, aké aktivity zrealizujete v záujme dosiahnutia cieľov Vášho projektu. Uveďte aj dôvody pre výber aktivít, spôsob ich realizácie a zapojenie samotných mladých ľudí do jednotlivých častí. Popíšte tiež prípravné a hodnotiace aktivity projektu. 	

	

B9. ČASový plán realizácie aktivít projektu	
Uveďte, prosím, predpokladaný časový plán realizácie projektových aktivít na každý programový deň. Uveďte akú aktivitu plánujete realizovať, z akého dôvodu, akým spôsobom a čo bude jej očakávaným výsledkom. 	

	

B10. ROZPOČET PROJEKTU	

B.10.1	OČAKÁVANÉ PRÍJMY	EUR	
B.10.1.1	Príspevky účastníkov projektu		
B.10.1.2	Vlastné zdroje organizátora projektu		
B.10.1.3	Dotácie  	- štrukturálne fondy EÚ		
B.10.1.4		- ADAM – MŠ SR (max. 80% celkových výdavkov)		
B.10.1.5		- iný subjekt verejnej správy 		
B.10.1.6	Granty prostredníctvom nadácií a fondov		
B.10.1.7	Peňažné dary 		
B.10.1.8	2% daní z príjmov 		
B.10.1.9	Iné príjmy 
(špecifikujte)			
B.10.1.10	OČAKÁVANÉ PRÍJMY CELKOM		

B.10.2	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY 	Celková suma výdavkov	z toho 
z dotácie 
MŠ SR	
		EUR	EUR	
B.10.2.1	Mzdy zamestnancov v pracovnom pomere (610)			
B.10.2.2	Odmeny na základe dohôd o prácach, vykonávaných mimo pracovného pomeru (637027)			
B.10.2.3	Odvody na zdravotné a sociálne poistenie zamestnancov (620)			
B.10.2.4	Materiál (633)			
B.10.2.5	Energie (632)			
B.10.2.6	Cestovné (630)			
B.10.2.7	Nájomné (636)			
	Iné služby (637 - špecifikujte): 			
B.10.2.8				
B.10.2.9				
B.10.2.10				
	Iné výdavky (špecifikujte): 			
B.10.2.11				
B.10.2.12				
B.10.2.13	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY CELKOM			

Poznámka: Očakávané príjmy a výdavky celkom sa musia rovnať. Očakávané príjmy a výdavky sa zaokrúhľujú matematicky na celé EUR. V zátvorkách za položkami rozpočtu uvádzame kódy rozpočtovej klasifikácie – údaje sú len informatívne, záväznými sa stávajú pri podpise zmluvy o dotácii. 
                 
B11. očakávané merateľné ukazovatele projektu	
Uveďte počty k príslušným merateľným ukazovateľom, ktoré je možné v rámci Vášho projektu sledovať. Doplňte tie, ktoré sú pre Váš projekt špecifické. 	
a)	deti do 13 rokov 		
b)	deti od 13 do 17 rokov		
c)	Mládež do 30 rokov		
d)	profesionálni pracovníci s mládežou 		
e)	dobrovoľní pracovníci s mládežou (mládežníci, vedúci)		
f)	široká verejnosť		

			

			

C. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný(á) štatutárny(a) zástupca (zástupkyňa) žiadateľa	

čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tejto žiadosti o dotáciu a v jej prílohách sú pravdivé a všetky projektové aktivity budú zabezpečené v zmysle uvedených plánov.

V súlade s ustanoveniami §17 ods. 3 písm. d), g), h) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
-	mám vyrovnané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok, 
-	nemám žiadne daňové nedoplatky voči obci, 
-	nie som v konkurze alebo v likvidácii a nie je voči mne vedené exekučné konanie. 

V súlade s §17 ods. 3 písm. i) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
a)	nie som žiadateľ, oprávnený podnikať a neporušil som zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania, 
b)	som žiadateľ, oprávnený podnikať a prikladám potvrdenie príslušného inšpektorátu práce. 

V prípade, že v rámci programu ADAM 2 získam zmluvnú dotáciu, tak
-	súhlasím s monitorovaním plánovaných aktivít,
-	písomne oznámim každú zmenu, dotýkajúcu sa plánovaných aktivít alebo údajov, uvedených v žiadosti o dotáciu a v projekte, 
-	zabezpečím archiváciu účtovných a iných dokumentov súvisiacich s realizáciou plánovaných aktivít po dobu 5 rokov od prijatia poslednej platby dotácie na plánované aktivity,
-	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom SR.

Som si vedomý možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Miesto: 	

Dátum: 	

Meno a priezvisko 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 	

Dátum a miesto narodenia: 

Podpis 
štatutárneho zástupcu žiadateľa: 		

Zoznam povinných príloh žiadosti

Žiadateľ, právnická osoba 

  	Výpis z registra, alebo iný doklad osvedčujúci právnu subjektivitu žiadateľa 
(napr. doklad o pridelení identifikačného čísla). Túto prílohu nepredkladajú
obce a vyššie územné celky. 

	Kópia stanov žiadateľa a menovanie štatutárneho zástupcu.

	Potvrdenie Sociálnej poisťovne, že voči žiadateľovi neeviduje nedoplatky na 
poistnom na sociálne poistenie a starobné dôchodkové sporenie

	Potvrdenie zdravotných poisťovní o tom, že voči žiadateľovi neevidujú nedoplatky 
na zdravotné poistenie. 

	Potvrdenie miestne príslušného správcu dane, s výnimkou obce, že voči žiadateľovi neeviduje daňové nedoplatky. 

	Riadna účtovná závierka k poslednému dňu predchádzajúceho účtovného obdobia. 

	Výročná správa za rok 2007, resp. jej podobný dokument, popisujúci minulú 
činnosť žiadateľa. Túto prílohu nepredkladajú obce a vyššie územné celky. 

	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B10.) s uvedením kalkulácií 
výdavkov a s ich odôvodnením. 

	Koncepcia rozvoja práce s mládežou v súlade s §5 Zákona o podpore práce 
s mládežou – platí len pre žiadateľa, ktorým je vyšší územný celok. 

	Dokument popisujúci pôsobenie obce v súlade s §6 Zákona o podpore práce 
s mládežou – platí len pre žiadateľa, ktorým je obec. 

Žiadateľ, fyzická osoba, ktorá zastupuje záujmy neformálnej skupiny

  	Výpis z registra trestov nie starší ako tri mesiace.

	Potvrdenie Sociálnej poisťovne, že voči žiadateľovi neeviduje nedoplatky na 
poistnom na sociálne poistenie a starobné dôchodkové sporenie.

	Potvrdenie zdravotných poisťovní o tom, že voči žiadateľovi neevidujú nedoplatky 
na zdravotné poistenie. 

	Potvrdenie miestne príslušného správcu dane, s výnimkou obce, že voči žiadateľovi neeviduje daňové nedoplatky. 

	Potvrdenie každého člena neformálnej skupiny o príslušnosti k danej skupine 
s uvedením mena, adresy trvalého pobytu, roku narodenia a podpisom člena 
skupiny. 

	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B10.) s uvedením kalkulácií 
výdavkov a s ich odôvodnením.