Ministerstvo školstva, VEDY, VÝSKUMU A ŠPORTU sr
odbor detí a mládeže

programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013
(programy adam)

Žiadosť o DOTÁCIU 
program ADAM 2
výzva č. adam2-2011/2/D

Registračné číslo (nevypĺňajte): ADAM2-2011/2/___/D

A. ŽIADOSŤ O DOTÁCIU

A1. INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Právna forma		
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

A2. KONTAKTNÁ OSOBA PRE ŽIADOSŤ	
Meno a priezvisko, titul		
Funkcia u žiadateľa
(pracovná pozícia)		
Telefón
(aj predvoľba)	
	Fax	
	
Mobilný telefón		
E-mail		

A3. KONTAKTNÉ ÚDAJE PRE DORUČOVANIE OFICIÁLNYCH ZÁSIELOK	
Kontakt, na ktorý budú zasielané napríklad výsledky výberového procesu, žiadosti o informácie atď.	
Meno_/_Názov		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

A4. ŠTATUTÁRNY ZÁSTUPCA ŽIADATEĽA	
Meno a priezvisko, titul		
Presná adresa trvalého pobytu		
Telefón
(aj predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

A4. PROFIL ŽIADATEĽA	
Rok vzniku		
Vedenie účtovníctva 	jednoduché / podvojné	
Predmet činnosti 
(popíšte len prevažujúci predmet činnosti)	

	
Typ:     
   občianske združenie
   nezisková organizácia	Pôsobnosť:   
  miestna
  regionálna	

A5. CHARAKTERISTIKA ŽIADATEĽA A JEHO CIELE	
(V rozsahu max. 30 riadkov uveďte stručnú charakteristiku Vašej organizácie, ktorá vystihuje Vaše pôsobenie v oblasti informačných služieb pre mládež, Vaše ciele a účastníkov Vašich aktivít. Táto časť bude použitá na účely charakteristiky podporovaných subjektov v rámci programu ADAM2.)	

	

A6. súlad žiadosti s cieľmi výzvy	
Označte tematické oblasti, s ktorými súvisí realizácia projektu, na ktorý požadujete dotáciu. 	

 podpora prístupu mladých ľudí k informáciám v nasledovných prioritných  oblastiach: zamestnanosť, kariérne poradenstvo, podpora podnikania, rozvoj podnikavosti mládeže, aktívne občianstvo, participácia
a mládežnícke dobrovoľníctvo, a to prostredníctvom kvalitných informačných a poradenských služieb;

 rozvoj spolupráce subjektov poskytujúcich informácie pre mládež s tými subjektu, ktoré zabezpečujú tvorbu a distribúciu informácií z prioritných oblastí uvedených v bode a);

  zapojenie mladých ľudí do tvorby informácií a zabezpečenie údajov k štruktúrovanému dialógu s mladými ľuďmi na úrovni regiónov SR podľa priorít Európskej a národnej mládežníckej politiky v roku 2011;

 podpora nových foriem poskytovania informačných a poradenských služieb pre mládež s dôrazom na
•	využívanie moderných technológií pri ich zabezpečovaní,
•	fyzické vyhľadávanie nových potenciálnych cieľových skupín mládeže;

  tvorba strategických opatrení na kvalitné zabezpečovanie informačných a poradenských služieb pre mládež s nedostatkom príležitostí,

  tvorba opatrení na bezpečné využívanie internetu a informačných technológií využívajúc aktuálne projekty a iniciatívy.

A7. Výška požadovanej dotácie	
Uveďte výšku požadovanej dotácie v EUR (údaj sa musí zhodovať s údajom na riadku č. B.10.1.4):		

A12. bankový účet žiadateľa	
Názov banky: 		
Adresa
pobočky	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Kód banky: 		
Číslo účtu: 		BIC/SWIFT kód: 		
Držiteľ účtu: 		

B. PRojekt

B1. NÁZOV PROJEKTU	
Uveďte, prosím, výstižný a stručný názov Vášho projektu pre účely jeho jednoduchej identifikácie. 	

	

B2. TRVANIE projektu	
Uveďte, prosím, presný dátum začiatku a konca Vašich projektových aktivít. 	
Projekt začína: 		Projekt končí: 		

B3. MIESTO KONANIA PROJEKTU	
Uveďte, prosím, miesto, kde sa budú konať projektové aktivity. 	
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	

B4. ZHRNUTIE PROJEKTU	
V rozsahu maximálne 20 riadkov uveďte, prosím, hlavné myšlienky Vášho projektu, popíšte hlavné cieľové skupiny a jeho ciele. 	

	

B5. východiská projektu	
V rozsahu maximálne 1 strany formátu A4 popíšte, prosím, východiská pre Váš projekt. Zhodnoťte stručne východiskovú situáciu účastníkov projektu a dôvody pre jeho realizáciu. Ak je to možné, analyzujte situáciu a stav v danom prostredí (komunite). 	

	

B6. ciele projektu	
V rozsahu maximálne 1 strany formátu A4 definujte, prosím, všeobecné a špecifické ciele Vášho projektu.	

	
B7. cieľové skupiny projektu	
Charakterizujte, prosím, skupiny, ktoré budú mať prospech z realizácie Vášho projektu a popíšte mieru ich zapojenia do prípravy, realizácie a hodnotenia projektových aktivít.	

	
B8. aktivity projektu	
V rozsahu maximálne 3 strán popíšte, prosím, aké aktivity zrealizujete v záujme dosiahnutia cieľov Vášho projektu. Uveďte aj dôvody pre výber aktivít a spôsob ich realizácie. Popíšte tiež prípravné a hodnotiace aktivity projektu.	

	

B9. ČASový plán realizácie aktivít projektu	
Uveďte, prosím, predpokladaný časový plán realizácie projektových aktivít na každý programový deň. V prípade opakujúcich sa činností uveďte modelový príklad. Uveďte, akú aktivitu plánujete realizovať, z akého dôvodu, akým spôsobom a čo bude jej očakávaným výsledkom.	

	

B10. ROZPOČET PROJEKTU	

B.10.1	OČAKÁVANÉ PRÍJMY	EUR	
B.10.1.1	Príspevky účastníkov projektu		
B.10.1.2	Vlastné zdroje organizátora projektu		
B.10.1.3	Dotácie  	- štrukturálne fondy EÚ		
B.10.1.4		- ADAM – MŠVVaŠ SR (max. 80 % celkových výdavkov)		
B.10.1.5		- iný subjekt verejnej správy 		
B.10.1.6	Granty prostredníctvom nadácií a fondov		
B.10.1.7	Peňažné dary 		
B.10.1.8	2% daní z príjmov 		
B.10.1.9	Iné príjmy 
(špecifikujte)			
B.10.1.10	OČAKÁVANÉ PRÍJMY CELKOM		

B.10.2	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY 	Celková suma výdavkov	z toho 
z dotácie 
MŠVVaŠ SR	
		EUR	EUR	
B.10.2.1	Mzdy zamestnancov v pracovnom pomere (610)			
B.10.2.2	Odmeny na základe dohôd o prácach, vykonávaných mimo pracovného pomeru (637027)			
B.10.2.3	Odvody na zdravotné a sociálne poistenie zamestnancov (620)			
B.10.2.4	Materiál (633)			
B.10.2.5	Energie (632)			
B.10.2.6	Cestovné (630)			
B.10.2.7	Nájomné (636)			
	Iné služby (637 – špecifikujte):			
B.10.2.8				
B.10.2.9				
B.10.2.10				
	Iné výdavky (špecifikujte):			
B.10.2.11				
B.10.2.12				
B.10.2.13	OČAKÁVANÉ VÝDAVKY CELKOM			

Poznámka: Očakávané príjmy a výdavky celkom sa musia rovnať. Očakávané príjmy a výdavky sa zaokrúhľujú matematicky na celé EUR. V zátvorkách za položkami rozpočtu uvádzame kódy rozpočtovej klasifikácie – údaje sú len informatívne, záväznými sa stávajú až pri podpise zmluvy o dotácii.
B11. očakávané merateľné ukazovatele projektu	
Uveďte, prosím, očakávaný počet osôb, ktorým poskytnete informačné a poradenské služby v nasledovných oblastiach:	
a)	Poskytnuté informácie		
b)	Poskytnuté služby		
c)	Poskytnutá poradenská činnosť		
d)	Účasť na akciách a podujatiach		
e)	Celkový očakávaný počet klientov v roku 2011		

			

Uveďte, prosím, celkový počet poskytnutých informácií v nasledovných oblastiach:	
a)	Informačný a pracovný servis		
b)	Vzdelávanie		
c)	Voľný čas		
d)	Občan a spoločnosť		
e)	Cestovanie		
f)	Iné informácie		

			

C. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný/-á štatutárny/-a zástupca/zástupkyňa žiadateľa	

čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tejto žiadosti o dotáciu a v jej prílohách sú pravdivé a všetky projektové aktivity budú zabezpečené v zmysle uvedených plánov.

V súlade s ustanoveniami § 17 ods. 3 písm. d), g), h) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
-	mám vyrovnané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok, 
-	nemám žiadne daňové nedoplatky voči obci, 
-	nie som v konkurze alebo v likvidácii a nie je voči mne vedené exekučné konanie. 

V súlade s § 17 ods. 3 písm. i) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
a)	nie som žiadateľ, oprávnený podnikať a neporušil som zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania, 
b)	som žiadateľ, oprávnený podnikať a prikladám potvrdenie príslušného inšpektorátu práce. 

V prípade, že v rámci programu ADAM 2 získam zmluvnú dotáciu, tak
-	súhlasím s monitorovaním plánovaných aktivít,
-	písomne oznámim každú zmenu, dotýkajúcu sa plánovaných aktivít alebo údajov, uvedených v žiadosti o dotáciu a v projekte, 
-	zabezpečím archiváciu účtovných a iných dokumentov súvisiacich s realizáciou plánovaných aktivít po dobu 5 rokov od prijatia poslednej platby dotácie na plánované aktivity,
-	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom SR.

Som si vedomý/-á možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Miesto:		

Dátum:		

Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu/zástupkyne žiadateľa:		

Dátum a miesto narodenia:		

Podpis štatutárneho
zástupcu/zástupkyne žiadateľa:		

Zoznam povinných príloh žiadosti

Žiadateľ, právnická osoba 

  	Výpis z registra, alebo iný doklad osvedčujúci právnu subjektivitu žiadateľa 
(napr. kópia dokladu o pridelení identifikačného čísla).

	Kópia stanov žiadateľa a menovanie štatutárneho zástupcu.

	Originál potvrdenia Sociálnej poisťovne, že voči žiadateľovi neeviduje nedoplatky 
          na poistnom na sociálne poistenie a starobné dôchodkové sporenie.

	Originál potvrdenia zdravotných poisťovní o tom, že voči žiadateľovi neevidujú 
          nedoplatky na zdravotné poistenie.

	Originál potvrdenia miestne príslušného správcu dane, s výnimkou obce, že voči žiadateľovi neeviduje daňové nedoplatky.

	Riadna účtovná závierka k poslednému dňu predchádzajúceho účtovného obdobia. 

	Výročná správa za rok 2009, resp. jej podobný dokument, popisujúci minulú 
činnosť žiadateľa.

	Podrobný komentár k rozpočtu projektu (bod B10.) s uvedením kalkulácií 
výdavkov a s ich odôvodnením.