programy finančnej podpory aktivít detí a mládeže
na roky 2008 – 2013 (programy adam)
ŽIADOSŤ O DOTÁCIU NA ROK 2010		

registračné číslo žiadateľa CD-......................

INFORMÁCIE O ŽIADATEĽOVI	
Názov
žiadateľa		
Sídlo	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
IČO		DIČ		Platca
DPH   	áno / nie	

ROZPOČET na realizáciu programu ADAM 1 v ROKu 2010	

PRÍJMOVÁ ČASŤ ROZPOČTU	 EUR	
Výška požadovanej dotácie z MŠ SR
(Uveďte výšku požadovanej dotácie na rok 2010 v EUR. Maximálna výška dotácie je limitovaná súčinom potvrdeného počtu členov a sumy dotácie na člena, uvedenými v oznámení o registrácii.)		
Požadovaná dotácia od iného subjektu verejnej správy		
Požadovaná dotácia od iného subjektu		
Štrukturálne fondy EÚ		
Ostatné príjmy		
PRÍJMY SPOLU		

CELKOVÉ NÁKLADY NA REALIZÁCIU AKTIVÍT V RÁMCI PROGRAMU ADAM 1 V EUR		

POUŽITIE DOTÁCIE Z MŠ SR	EUR	
610 – mzdy a platy		
620 – poistné a príspevky  		
630 – tovary a ostatné služby 		
z toho 637027 – odmeny zamestnancov mimo pracovného pomeru 			
640 – bežné transfery		
DOTÁCIA Z MŠ SR SPOLU		

TERMÍN POUŽITIA DOTÁCIE Z MŠ SR		
Uveďte termín, kedy plánujete realizovať aktivity, na ktoré použijete dotáciu. Dotáciu je možné použiť výhradne v roku 2010. 	

ÚČEL POUŽITIA DOTÁCIE Z MŠ SR	
Uveďte, na aký účel použijete dotáciu. Účel použitia dotácie musí byť v zhode s účelom, uvedeným v schvále-nej žiadosti o registráciu. Rozsah použitia dotácie môže byť upravený vzhľadom na maximálnu výšku dotácie. Uveďte len hlavné oblasti činností v rozsahu maximálne 15 riadkov.	

	

bankový účet žiadateľa 
(samostaný ÚČET pRE PROSTRIEDKY ZO šTáTNEHO ROZPOČTU)	
Názov banky: 		
Adresa
pobočky	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Číslo účtu: 		Kód banky: 		

C. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA	

Ja, dolu podpísaný/-á štatutárny/-a zástupca/zástupkyňa žiadateľa	

čestne vyhlasujem, že všetky informácie uvedené v tejto žiadosti o dotáciu a v jej prílohách sú pravdivé a všetky projektové aktivity budú zabezpečené v zmysle uvedených plánov.

V súlade s ustanoveniami §17 ods. 3 písm. d), g), h) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
-	mám vyrovnané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom za predchádzajúci rozpočtový rok, 
-	nemám žiadne daňové nedoplatky voči obci, 
-	nie som v konkurze alebo v likvidácii a nie je voči mne vedené exekučné konanie. 

V súlade s §17 ods. 3 písm. i) Zákona o podpore práce s mládežou čestne vyhlasujem, že 
a)	nie som žiadateľ, oprávnený podnikať a neporušil som zákaz nelegálnej práce a nelegálneho zamestnávania, 
b)	som žiadateľ, oprávnený podnikať a prikladám potvrdenie príslušného inšpektorátu práce. 

V prípade, že v rámci programu ADAM 1 získam zmluvnú dotáciu, tak
-	súhlasím s monitorovaním plánovaných aktivít,
-	písomne oznámim každú zmenu, dotýkajúcu sa plánovaných aktivít alebo údajov, uvedených v žiadosti o dotáciu a v projekte, 
-	zabezpečím archiváciu účtovných a iných dokumentov súvisiacich s realizáciou plánovaných aktivít po dobu 5 rokov od prijatia poslednej platby dotácie na plánované aktivity,
-	dávam súhlas na výkon kontroly príslušným kontrolným orgánom SR.

Som si vedomý možných následkov a sankcií, ktoré vyplývajú z uvedenia nepravdivých alebo neúplných údajov. Zaväzujem sa bezodkladne informovať o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. 

Miesto:		

Dátum:		

Meno a priezvisko štatutárneho zástupcu/zástupkyne žiadateľa:		

Dátum a miesto narodenia:		

Podpis štatutárneho
zástupcu/zástupkyne žiadateľa: