Základné informácie o žiadateľovi, ktorý chce pôsobiť ako súkromná vysoká škola	
I.1 Názov žiadateľa		
I.2 Sídlo žiadateľa		
I.3 Štatutárny orgán žiadateľa		
I.4 Telefonický kontakt		
I.5 E-mail		
I.6 Navrhovaný názov vysokej školy		
I.7 Navrhované sídlo vysokej školy		
I.8 Navrhované začlenenie podľa § 2  ods. 13 zákona		
I.9 Právna forma žiadateľa		
II Sumár žiadostí o akreditáciu študijných programov	
Fakulta		
Študijný odbor	Názov študijného programu	Stupeň	Forma	Štandardná dĺžka štúdia	
1.					
2.					
	
Spôsob finančného zabezpečenia činností vysokej školy	
III.1 Predpokladané zdroje a výdavky	
Štruktúra finančných zdrojov na zabezpečenie činnosti vysokej školy	
Vlastné zdroje	€	
Cudzie zdroje	€	
Plánované príjmy zo školného v prvom roku činnosti	€	
Spolu	€	
Predpokladané ročné výdavky 	
	Spolu	Z toho jednorazové	
Celkovo predpokladané výdavky	€	€	
Výdavky na osobné náklady (mzdy a poistné)	€	€	
na vysokoškolských učiteľov a výskumných pracovníkov	€	€	
Výdavky na materiálne, priestorové a informačné zabezpečenie  - spolu	€	€	
 na nákup alebo obnovu didaktickej techniky	€	€	
na knižničný fond	€	€	
na nákup laboratórneho zariadenia	€	€	
na informačné technológie (hardware, software)	€	€	
na používanie študentmi	€	€	
III.2 Komentár k finančnému zabezpečeniu	
Uvádza sa
a) spôsob finančného zabezpečenia činnosti vysokej školy v prvom roku, v ktorom plánuje začať s poskytovaním vysokoškolského vzdelávania a v ďalších rokoch,
b)  podmienky, za ktorých sú k dispozícií cudzie zdroje, vrátane lehoty a podmienok ich splatenia,
c) akým spôsobom je plánované udržateľné financovanie činnosti súkromnej vysokej školy a v akej miere je závislé na príjmoch zo školného,
d) spôsob zabezpečenia dodatočných zdrojov, ak sú výdavky  vyššie ako zdroje, ktoré sú  k dispozícií okrem plánovaných príjmov zo školného,
e) dôvod, prečo nie je potrebný nákup vybavenia učební, laboratórií a podobne, ak nie sú plánované počiatočné investície do infraštruktúry,
f) iné skutočnosti preukazujúce udržateľné poskytovanie vzdelávania vo väzbe na tvorivú činnosť vysokej školy.

Maximálne 14 000 znakov.	
IV. Spolu s formulárom sa predkladajú nasledujúce doklady:	
IV.1 Návrh vnútorných predpisov súkromnej vysokej školy (štatút, študijný poriadok, zásady výberového konania na obsadzovania miest učiteľov)	
IV.2 Doklady preukazujúce finančné zabezpečenie (zmluva o pôžičke, výpis z bankového účtu a iné)	
IV.3 Rozpočet súkromnej vysokej školy na najbližšie tri roky	
IV.4 Dlhodobý zámer súkromnej vysokej školy	
IV.5 Kópie dokladov o vzdelaní, o udelení vedecko-pedagogických titulov alebo umelecko-pedagogických titulov vysokoškolských učiteľov a výskumných pracovníkov alebo umeleckých pracovníkov, ktorí majú pôsobiť na súkromnej vysokej škole	
IV.6 Zoznam dokumentov predložených ako príloha k žiadosti	

Vyplnený formulár sa v elektronickej podobe predkladá v štandarde pre textové súbory.

Vysvetlivky k vybraným položkám	
II	Ak sa má súkromná vysoká škola členiť na fakulty, uvádza sa zoznam samostatne pre jednotlivé fakulty. 	
III.1
	Uvádza sa stav v čase podania žiadosti o udelenie štátneho súhlasu.
Jednorazové výdavky sú výdavky spojené s prvotnou úpravou alebo prípravou priestorov na vykonávanie činností vysokej školy. Ide najmä o nákup zariadenia ako nábytok, výpočtová technika, didaktická technika a iné, ktoré majú niekoľkoročnú životnosť a neobnovujú sa na ročnej báze. 
Výdavky sa uvádzajú za kalendárny rok.