Príloha č. 2	
k Žiadosti o registráciu oprávneného žiadateľa
pre program PODPORA

Informačný list o základnom kolektíve (ZK) žiadateľa		
	Číslo listu: 

Názov žiadateľa		
Názov ZK		
Adresa ZK		

KONTAKTNÁ OSOBA (VEDÚCI ZK)	
Meno a priezvisko, titul		
Adresa	PSČ	Obec	Ulica, číslo domu	
				
Telefón (+ predvoľba)		Fax		
Mobilný telefón		
E-mail		

Celkový počet členov ZK		
z toho	vo veku do 10 rokov vrátane	 	
	vo veku 11 – 14 rokov vrátane	 	
	vo veku 15 – 17 rokov vrátane	 	
	vo veku 18 – 26 rokov vrátane	 	
	vo veku 27 – 30 rokov vrátane	 	
	Vo veku nad 30 rokov		

Počet pracovníkov/dobrovoľníkov aktívne pôsobiacich v rámci ZK 		
z toho	Pracovníci s mládežou	 	
	Mládežnícki vedúci		
	Mladí vedúci	 	
Počet hodín, odpracovaných dobrovoľníkmi v rámci ZK za celý rok		
z toho	priama práca s mládežou	 	
	organizačné a administratívne zabezpečenie	 	
	dobrovoľnícka práca detí a mládeže zapojených v ZK	 	

POČET ČLENOV ZK S NEDOSTATKOM PRÍLEŽITOSTÍ		
Celkový počet ZK členov s nedostatkom príležitostí		
a)	Sociálne a kultúrne prekážky: mladí ľudia čeliaci diskriminácii pre príslušnosť k pohlaviu, etniku, náboženstvu, pre sexuálnu orientáciu, postihnutie atď.; mladí ľudia s obmedzenými sociálnymi zručnosťami alebo asociálnym alebo riskantným sexuálnym správaním; mladí ľudia v zložitých situáciách; (bývalí) mladí delikventi, (bývalí) narkomani a alkoholici; mladí rodičia a/alebo slobodní rodičia; siroty; mladí ľudia z rozvrátených rodín; mladí imigranti, utečenci alebo ich potomkovia; mladí ľudia patriaci k národnostnej alebo etnickej menšine; mladí ľudia s problémami začleniť sa pre jazykovú alebo kultúrnu bariéru.		
b)	Ekonomické prekážky: mladí ľudia s nízkym životným štandardom, nízkym príjmom, závislí na sociálnej podpore štátu; dlhodobo nezamestnaní alebo chudobní; mladí ľudia bez domova, zadlžení alebo s finančnými problémami		
c)	Zdravotné prekážky: mladí ľudia s mentálnym (intelektovým, kognitívnym postihnutím, poruchami učenia),telesným, senzorickým alebo iným postihnutím; mladí ľudia s  chronickými zdravotnými problémami, vážne chorí alebo vážne psychicky chorí.. 		
d)	Vzdelanostné prekážky: mladí ľudia s poruchami učenia; neukončenou povinnou školskou dochádzkou; nízkou kvalifikáciou; mladí ľudia so slabými školskými výsledkami.		
e)	Geografické prekážky: mladí ľudia z odľahlých alebo vidieckych oblastí; mladí ľudia žijúci v okrajových regiónoch; mladí ľudia z problémových mestských častí; mladí ľudia z oblastí s nedostatočnou infraštruktúrou (obmedzená verejná doprava, slabá vybavenosť, málo obývané oblasti).		

DĹŽKA FUNGOVANIA ZK – uveďte, ako dlho pracuje Váš ZK	
menej ako 1 rok		3 – 4 roky 		
1 – 2 roky  		4 – 5 rokov		
2 – 3 roky 		viac ako 5 rokov 		

SPOLUPRÁCA A PARTNERSTVÁ ZK (uveďte, s kým spolupracujete pri realizácii činnosti ZK)	označte X	
S miestnou samosprávou		
a)	Členovia ZK sú členmi komisií, výborov, prípadne iných poradných orgánov mesta/obce 		
b)	Členovia ZK sa pravidelne stretávajú so zástupcami samosprávy za účelom spolupráce v oblasti mládeže		
S inštitúciami štátnej alebo verejnej správy aktívnymi v oblasti práce s mládežou		
S inými organizáciami (resp. ich ZK) aktívnymi v oblasti práce s mládežou 		

PRAVIDELNOSŤ STRETNUTÍ ČLENOV ZK (uveďte, ako často sa členovia ZK stretávajú7)	
menej ako raz mesačne		1 krát týždenne 		
1 krát mesačne		2 krát týždenne		
2 krát mesačne		3 krát týždenne		
3 krát mesačne		častejšie